1、,多发性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM),目的和要求,1. 熟悉浆细胞病的分类。2. 了解免疫球蛋白的结构和分类。3. 掌握多发性骨髓瘤的主要临床症状。4. 掌握多发性骨髓瘤的实验室检查。5. 了解多发性骨髓瘤的诊断标准，鉴别诊断和治疗原则。,是骨髓内单一浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓中大量异常浆细胞（即骨髓瘤细胞）增殖，产生M蛋白引起骨骼破坏、贫血、感染、出血、肾功能损害和免疫功能异常。,【概述】,发病情况：发病率: 我国 1/10万 , 美国白人 4/10万 , 美国黑人 9/10万MM发病年龄大多在 50-60岁之间, 40岁以下少见 , 男女之比约为2:1,【概述】,
2、MM占所有癌症比例 1% , 而在血液系肿瘤中占10%左右,0,10000,20000,40000,30000,50000,60000,病例数,1999年美国东部血液系统肿瘤新发病例,56800,13700,10100,7800,7200,4700,4500,3100,NHL,MM,AML,CLL,HD,其他AL,CML,ALL,现认为白介素-6 (IL-6)是骨髓瘤的生长因子 , 它促进骨髓瘤细胞增生 , 抑制骨髓瘤细胞凋亡。,【病因及发病机制】,电离辐射和化学制品 遗传学突变 细胞因子 人类疱疹病毒8（HHV-8） 肿瘤血管形成,骨髓被恶性浆细胞取代骨质被破坏、异常免疫球蛋白大量生成通过多
3、种机制产生临床症状与体征,【临床表现】,【临床表现】,早期无症状 瘤细胞达0.21012个（200g） 每天分泌M蛋白26g症状明显时 瘤细胞达11012个（1000g） 每天分泌M蛋白1060g晚 期 M蛋白80g/L,多见于腰骶部、头颅、骨盆、锁骨、肋骨等扁骨部位，四肢长骨较少，少数患者有肩关节或四肢关节痛。,多发性骨髓瘤浸润形成的局部肿块,【临床表现】,一、骨髓浸润而引起的症状 1. 骨骼疼痛 2. 骨骼肿块 3. 病理性骨折,【临床表现】,二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状 1. 感染 2. 肾功能不全 3. 高粘滞血症综合症 4. 出血倾向,【临床表现】,三、浆细胞恶性增生引起的症状 1
4、. 贫血 2. 继发浆细胞白血病 3. 高钙血症 4. 中枢神经系统症状,一、血象正细胞、正色素性贫血 成熟红细胞呈缗钱状排列 白细胞正常，偶见幼粒、幼红细胞或瘤样浆细胞血小板正常或减少，晚期血小板常减少,【检验】,二、骨髓象骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布,【检验】,增生明显活跃，骨髓瘤细胞占695，瘤细胞的特点是个体较大，圆形或卵圆形核仁12个，核染色质较细致，核周淡染区消失，胞浆内可见嗜苯胺蓝颗粒，鲁塞尔小体，空泡和蛋白质晶体，胞浆量较丰富，嗜碱性强。,火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且多见于IgA型多发性骨髓瘤。,
5、Russell小体(鲁塞尔小体)是浆细胞浆内的圆形小体，是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一傍，称为葡萄细胞(grape cell)或称mott细胞 (桑椹状细胞)。Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或形成空泡。,Dutcher小体是一种含于核内的PAS阳性包涵体，经染色后，较核染色为淡，可在约7%的骨髓瘤患者中见到，以IgA型骨髓瘤较多见,小浆细胞型幼稚细胞型 原始细胞型 网状细胞型,瘤细胞分型,Mature plasma cell morphology,三、病理活检切片检查,四、血清及尿液M蛋白检验,多发性骨髓瘤血清免疫固定电泳：SP普通琼
6、脂糖凝胶电泳在区出现较浓重的M蛋白带。G、A、M、区带为免疫固定电泳：在A区（IgA）和区（链）出现阳性区带，其位置与异常M带相同，表明血清中出现的单克隆球蛋白为异常IgA型MM。,多发性骨髓瘤血清蛋白电泳,MM血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶电泳在区出现浓重的M蛋白带。G、A、M、区带为血清蛋白免疫固定电泳：在区（链）出现阳性区带，为轻链型MM。,中英文日报导航站 ,中英文日报导航站 ,中英文日报导航站 ,5060,90100,5060,室温,1845英国医生Willian Macintyre发现一位主诉胸背痛、浮肿的45岁的男性患者尿液浑浊、相对密度高,呈酸性,不含糖,尿液加热时变清,
7、冷却后又变浊！,M-蛋白-历史,M-蛋白定义,本质上属于免疫球蛋白或其片断是由克隆性的浆细胞分泌在类别、亚类、型、亚型、基因型和独特型上相同的均一的免疫球蛋白其氨基酸顺序、空间构象、电泳特性都相同,【病理生理】,M蛋白有三种类型：完整的免疫球蛋白分子，其轻链具有一种抗原性,不是即为链仅有过剩的重链片段而无相应轻链, 产生 “重链病”游离的或链，即B-J蛋白,M-蛋白检测方法,血清蛋白电泳免疫球蛋白定量轻链定量免疫固定电泳血、尿本周氏蛋白电泳,1. 血清蛋白电泳 高球蛋白血症是本病重要特点之一 , 是M蛋白（monoclone protein）增高所致。在电泳的区带之前 (间) 或 、 2 间可
8、见单峰。,血清蛋白电泳(醋酸纤维素膜),正常人:Alb、1、2、！M蛋白:血清蛋白电泳中出现异常的条带主要在于、球蛋白区域，M蛋白表现为以窄底单株峰多克隆免疫球蛋白:宽底高峰（、区大量增殖，两区之间的间隙消失，也称-）。,血清蛋白电泳,Alb 1 2 ,加样,蛋白电泳正常曲线 2004042713,M 蛋白峰,加样,Alb 1 2 ,区有M蛋白No.2004042708,血清蛋白电泳特点,优点1.简单,易开展2.可以定量,血清蛋白电泳特点,缺点1. 轻链的分子量仅23KD，小于白蛋白的分子量，因此，轻链型的MM在血清蛋白电泳上不出现M峰2. IgD、IgE型的MM在血清蛋白电泳上不容易出现M峰
9、3. 经治疗的IgG 、 IgA 、 IgM型的MM如M蛋白明显下降,在血清蛋白电泳上也不容易出现M峰(最低检测单克隆蛋白质的浓度是0.13g/L,不能作为最佳疗效的评判)4. 不能确定M蛋白的类型,免疫固定电泳（IFE）原理,蛋白质在PH8.8电泳Buffer先分离电泳后的蛋白与相应的5种抗血清（IgG）、（IgA）、（IgM）和轻链、（包括游离、非游离）形成复合物，并被固定在相应的位置上,IF正常：各带均匀淡染,IgG-型No.2004010601,IgG-型No.2004033009,轻链型No.2002022604,低浓度轻链型No.2002080606,IgG-型伴有轻链No.200
10、4031606,免疫固定电泳（IFE）特点,优点1.比血清蛋白电泳更敏感、特异2.鉴别血清蛋白电泳中出现的异常条带的性质3.用血清蛋白电泳方法无法鉴定的轻链型、 IgD、IgE型。,缺点1.不能定量2.设备要求较高,血尿M蛋白检查,血清,尿出现M-蛋白的临床意义,表明存在单克隆(恶性)的浆细胞这些浆细胞分泌和产生一种(单克隆)或两种(双克隆)异常的免疫球蛋白或其片段是一种病理状况,M-蛋白血症的疾病比例,Mayo Clinic2005 年统计，1510例单克隆免疫球蛋白血症,M-蛋白血症的Ig类型,1383例单克隆免疫球蛋白血症， Mayo Clinic2005,2. 尿蛋白电泳和免疫电泳 可
11、检出B-J蛋白和鉴别链及链 , 结 果与血清蛋白电泳相符. 特点: 敏感性高、特异性强，除不分泌型 外，几乎所有患者均为阳性。,通过免疫电泳可将M成分分为：,1. IgG 型：2. IgA 型:3. IgD 型:4. IgE 型:5. 轻链型 :6. 双克隆或多克隆免疫球蛋白型：7. 不分泌型: 血清中无M成分, 尿中无B-J蛋白,五、其他检验,1. 血清钙磷和碱性磷酸酶2. 2微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力 可作为判断预后与治疗效果的指标,3. 肾功能检验4. 血液流变学检测5. 血清白细胞介素-6(IL-6) 及可溶性IL-6受体(SIL-6R),6. 聚合酶链反应 ( PCR ) 检测 用
12、以检测免疫球蛋白重链基因重排, 作为 单克隆 B细胞 - 浆细胞恶性增生的标记7. 血沉: 明显增快,六、X线检查,1.弥漫性骨质疏松2.穿凿状或鼠咬状骨质缺损3.病理性骨折,1. 骨髓中浆细胞 15%，并有异常浆细胞 (骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤2. 血清中出现大量单克隆球蛋白 (M蛋白) IgG 3 5 g/L; IgA 2 0g/L; IgD 2.0g/L; IgE 2.0g/L; IgM 1 5 g/L 或 B-J蛋白尿1.0g/24 h 少数病例可出现双克隆或多克隆3. 无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松,【诊断】,【鉴别诊断】,反应性浆细胞增多症：慢性炎症、伤寒、红斑狼
13、疮、肝硬化、转移癌等疾病浆细胞一般均小于10，且多为成熟浆细胞，无形态学异常。,浆细胞白血病：外周血浆细胞20%绝对值2.0109/L 浆细胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等发展而来,M-蛋白血症的疾病比例,Mayo Clinic2005 年统计，1510例单克隆免疫球蛋白血症,M-蛋白血症的Ig类型,1383例单克隆免疫球蛋白血症， Mayo Clinic2005,MGUS,最常见的浆细胞疾病，西方国家中，超过70岁以上的人群中发病率达3.6%，男性大于女性无骨痛、贫血、反复感染、肾功能减退等临床表现。血沉均增高，血中可见球蛋白总量升高 ，免疫球蛋白测定IgG、IgA、IgM其中一项升高，但升高
14、水平有限(IgG蛋白升高大多 65岁） 不建议移植。,年龄65岁适合autoSCT诱导治疗方案,VADT(长春新碱+阿霉素+地塞米松沙利度胺)DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松),诱导方案,所有的随机研究都证实VAD方案作为ASCT前的诱导治疗已经过时VD 方案优于TD方案，无论移植前还是移植后可以产生更高的CR/VGPRVD方案可以作为以3药为基础的治疗方案进行比较的新标准 ,耐受性较好，但仍需考虑2个问题：与Bortezomib相关的周围神经炎，与Imide
15、s相关的DVT,年龄65岁或不适合autoSCT （血Cr176mol/L）诱导治疗方案,VAD (阿霉素+地塞米松长春新碱)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松),年龄65岁或不适合autoSCT（血Cr176mol/L）诱导治疗方案,以上方案MP（马法兰+强的松）M2（环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松）MPV(马法兰+强的松+硼替佐米)MPT(马法兰+地塞米松+沙利度胺),诱导治疗监测和管理,诱导治疗期间每月（疗程）复查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血细胞计数、BUN、肌酐、血钙、骨髓穿刺（若临床需要，可复
16、查骨髓活检）；推荐检测血清游离轻链（如无新部位的骨痛发生或骨痛程度的加重，则半年以上可复查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化疗方案在34个疗程（含新药方案可提前）时需对疾病进行疗效评价，疗效达MR以上时（达不到MR以上者则为原发耐药或NC，需更换治疗方案）可用原方案继续治疗，各指标稳定在3个月以上疾病转入平台期,中国MM疗效标准,严格意义的完全缓解（sCR）完全缓解(CR)接近完全缓解(nCR)非常好的部分缓解(VGPR)部分缓解(PR)微小缓解(MR),无变化(NC)平台期疾病进展(PD)完全缓解后复发,完全缓解（CR）,必须符合以下所有条件：血清和尿M蛋白免疫固定电泳均为阴性；软
17、组织浆细胞瘤消失；溶骨病变在范围或数量上没有增加；骨髓浆细胞5（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔6周或以上骨髓检查，其浆细胞均5）。,严格意义的完全缓解（sCR）、接近完全缓解（nCR）,sCR在CR的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免疫荧光法）未发现克隆性浆细胞。,nCR除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到CR标准。,非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）,VGPR：血M蛋白下降90和尿轻链100mg/24h但又未达到CR标准。,PR：必须符合以下所有条件血清M蛋白下降50（对不分泌型骨髓瘤，要求骨髓浆细胞下降50）；24h尿轻链下降90或小于200mg/2
18、4h；软组织浆细胞瘤缩小50；溶骨病变在范围或数量上没有增加。,微小缓解（MR）,必须符合以下所有条件：血清M蛋白水平下降2549（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降2549）；24h尿轻链下降5089但大于200mg/24h；软组织浆细胞瘤缩小2549；溶骨病变在范围或数量上没有增加。,无变化（NC）、平台期,NC：介于微小缓解和疾病进展之间。,平台期：无进行性骨髓瘤相关性器官或功能损害的证据以及M蛋白和24h尿轻链分泌水平变化基线水平的25和/或绝对值增加5g/L；24h尿轻链分泌增加基线水平的25和/或绝对值增加200mg；骨髓浆细胞比例增加基线水平的25，绝对值增加10；原有的溶骨损害或
19、软组织浆细胞瘤体积较前增大；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙2.8mmol/L或11.5mg/dL）。,CR后复发,在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现M蛋白；骨髓浆细胞比例5；出现新的溶骨性病变；软组织浆细胞瘤；不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清钙2.8mmol/L）。,维持治疗,维持治疗时机：不进行干细胞移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行自体造血干细胞移植后达到VGPR及以上疗效后进行,维持治疗药物：反应停50200mg/d，QN强的50mg/d,QOD干扰素3MU, QOD,维持
20、治疗阶段的监测和管理,维持阶段如无ROTI的证据第一年每3个月复查以上指标；第二年以上每6个月复查以上指标。,自体干细胞移植,自体造血干细胞移植常在在有效化疗后3-4疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月内进行。第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。,异基因干细胞移植,对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基
21、因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。清髓性异基因干细胞移植移植可在年轻患者中进行。,原发耐药MM的治疗,换用未用过的新的方案进行继续治疗；换用新的方案治疗后如能获得PR及以上疗效者，可考虑行自体干细胞移植；符合临床试验者，进入临床试验。,MM复发的治疗,化疗后复发:缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案。进行干细胞移植（自体、异基因）,移植后复发:异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案。自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植,思考题：,多发性骨髓瘤 , 哪项最有诊断价值？多发性骨髓瘤由异常免疫球蛋白增多引起的表现包括哪些？ 多发性骨髓瘤引起贫血的原因？多发性骨髓瘤主要的检验指标包括哪些？,
