1、“针刀”(经皮微型手术)治疗慢性软组织损伤性病变机理探讨,杨米雄,根据病灶局部的病理改变，用一较简单的针状的合适的器械，穿经皮肤，到达病变部位，进行适当的操作，使病理改变纠正，症状消失。从治疗形式的角度，可称这种治疗方式为经皮微形手术。从形式看，“经皮微形手术”应包含了“针刀疗法”的内容。,作为手术的一种形式，具体操作方法应依具体的病理改变而定。随着有关慢性软组织损伤性病变的深入研究，特别是经过20余年广大“针刀工作者”的实践，证明用针状器械穿经皮肤在病灶部适当操作，对大量慢性软组织性病变是有效的，可行的。众多学者对此进行了探索。笔者自90年开始以经皮微形手术为主对慢性软组织操作疾病的临床研究
2、工作，经4万余人次的临床实践形成一些体会，现就经皮微形手术治疗慢性软组织损伤性病变的机理作一探讨，以供参考。,要探讨本题目，首先要了解慢性软组织损伤性病变存在有哪些病理改变，其次是经皮微形手术能否有效地纠正这些病理改变。笔者认为经皮微形手术至少可有效地解决以下几方面的病变改变。,1、经皮微形手术可松解骨纤维管卡压征。,骨纤维管卡压征是一类常见病症，依骨一纤维管内被压迫的结构不同可分为狭窄性腱鞘炎，和神经卡压症。,狭窄性腱鞘炎，常见的有肱二头肌长头腱鞘炎，桡骨茎实腱鞘炎，屈指肌腱腱鞘炎等。其病理改变主要是腱鞘管的一部分，因损伤而狭窄，以致从中通过的肌腱受束窄而损伤，形成葫芦样粗细不均，肌腱与鞘管
3、内壁产生粘连，肌腱在鞘管内滑移障碍，并产生疼痛。由于上述结构比较表浅，深部即为骨面，触摸手感好，操作手感亦好。可用勾状刀，用勾切法切开狭窄之管壁解除卡压，亦可用小平口刀纵形切开肌腱束窄带，解决肌腱的葫芦样变。可配合鞘管内液压松解及主被动肌腱牵拉，以解决粘连。亦可用圆头形针鞘管内撬扩法，扩大鞘管解除卡压。本法将开放手术松解变成闭合松解，临床效果好，一般术后37天基本恢复，复发率低。,神经受累的骨纤维管卡压症 典型的有腕管综合征和踝管综合征。这类病变之卡压较轻者亦可用针形刀具，经皮小心松解之。由于神经的重要性，对解剖的确切掌握和操作的小心得当至关重要。但由于即使在局麻下，针形器械触及神经会出现明显
4、的放射痛，只要小心操作，一般不会造成严重的损伤。,2、在神经多卡机制指导下，通过松解继发生性神经卡压点以治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症，颈椎病等。,1973年Upton各Mecomas提出神经双卡综合征。认为由于近端神经受压，可导致神经轴浆运输变慢或减少，从而使该神经其它部位对卡压的易感性增高，尤其易在远端神经纤维管道出现再次卡压。作为双卡综合征的扩充，有学者提出神经多卡综合征，以描述某一神经多处卡压现象存在。,动物实验及临床均已证实：一根神经的双卡或多卡起到了累积损害效应。首先出现的神经损害（不论是近侧还是远侧）均可引起该神经其它部位对卡压的易感性。不论是先松解近侧，还是远侧卡压点，对整个
5、神经的电生理学志标及临床症状的改善均有好处。从神经多卡机理看，腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，神经根型颈椎病等可归属于神经卡压性疾病，存在着神经多卡现象。,尤其是在亚急性或慢性期，继发性的神经卡压点在临庆症状的出现中具有重要意义。如腰突症及腰椎管狭窄症患者的慢性期，在神经的反折、易卡压处，如臀上神经出口，腓总神经的腘窝段，腓浅神经行经处均可出现明显的继发性卡压现象。由于这些继发性卡压点存在着慢性炎症改变，除神经本身的病理改变，神经与周围组织间存在着粘连、增生、血供不良等现象。并因在人体活动过程中神经的适应性减退而易产生牵拉、压迫、以至卡压逐渐加重。,经皮微形手术对椎管内的病理改变实难有所作为，但
6、对远端继发性卡压点，却是可行的。首先继发性卡点一般有明确的压痛点，这为确定部位成为可能。第二继发性卡压点多位于骨面附近，使器械到达病灶有较明确的志标。三继发性卡压点并无明显的管腔结构，主要是慢性炎症所致的神经与周围组织粘连，延伸性不足以适应肢体需要。器械达病灶部后沿骨面进行推剥松解法，即可达到治疗目的，笔者的临床实践证明是安全、有效的。,3毁损触发点和纤维织炎性压痛点，治疗肌筋疼痛综合征和纤维肌痛征。,肌筋膜疼痛综合征，临床多见，“触发点”在诊断和治疗该病时均有重要重义。临床实践证实针对触发点的手法、针刺、局注均有效。经皮微形手术毁损触发点效果优于前者，并且效果持久不易复发。,由于：触发点大多
7、位于软组织之骨附着点。如在肌腹多有一紧张带可触及。针刺触发点有明显的酸胀痛麻的“得气感”。这些均为经皮微形手术的成功成为可能。,纤维肌痛征患者的纤维织炎性压痛点是其标志性体征。针对该压痛点进行经皮毁损治疗临床亦有效。但由于痛点众多，并易复发，效果并不很理想。,4、使慢性无菌性炎性病灶，变成新鲜病损而痊愈，以治疗多种慢性软组织损伤。,实践证实多种慢性软组织损伤性疼痛，存在着慢性无菌性炎症症灶。如网球肘，腰三横突综合征，棘上韧带劳损，膝关节侧副韧带劳损，踝关节扭伤后遗症，手术后切口痛等。由于病程漫长，病灶周围疤痕形成，血供不良。代谢产物及炎症介质不能及时排除而在局部积聚；氧及营养物质、修复机体的因
8、子及药物等无法到达病灶；以致病灶长期存在，不能痊愈。,这类病灶范围不大，常位于软组织之骨附着点，病灶部位压痛明显，容易定位。经皮微形手术时可直达病所，破坏慢性病灶，于机体并无妨碍，但可消失包围，打破慢性病灶的疤痕周围使代谢产物及炎症介质得以消除，血供得以改善，修复机制得以恢复正常，使慢性病灶变新鲜病灶，而痊愈。,5、调整生物力学以延缓骨质增生。,引起骨质增生的因素众多，但生物力学的异常是骨质增生公认的原因。尤其是关节部位，由于拉应力，或压应力过高，局部损伤，炎症刺激，均可促使骨质增生。骨质增生又可导致局部摩擦过多而损伤，以致恶性循环，病情逐渐加重。,经皮微形手术，可以：松解紧张带，修正交锁阻卡
9、处，改变病理性运动轨迹，改善生物力学状态，使无菌性炎症消失，症状消失或缓解，功能改善，并能延缓或终止因此而引起骨质增生。这在膝关节退行性病变时尤为 适用。,6、切割紧张的肌纤维，可即时解除肌痉挛。,肌痉挛产生的原因很多，神经卡压，疼痛、刺激、感受风寒，姿势不当等。肌痉挛长期不除又可引起众多继发改变，如肌附着点受力过多过久而劳损，肌作功过度代谢产物积聚，血供不良，导致痉挛性肌炎等。痉挛疼痛痉挛恶性循环。,如何解除肌痉挛是慢性软组织损伤性疾病治疗中具有重要意义的一个环节。针刀经皮适当切割痉挛紧张的肌纤维，可使该肌即刻解除痉挛。尽管此法可能仅是治表之法，但亦有可能终止了恶性循环而使病变转向康复。,7、松懈粘连和挛缩，恢复关节功能,肩周炎、膝关节僵硬，指关节粘连等，开放手术松解并非难事，但由于手术创口的存在，影响了术后的功能锻炼，因此效果并不满意。而经皮松解则具有显而易见的优点。多年的探索，已证明对顽固性肩周炎，经皮松解完全可行。可大大缩短疗程。对其它外伤地关节僵硬亦是有效的。,8、其它,经皮微形手术对慢性滑囊炎、腱鞘囊肿等均有良好的疗效。经皮微形手术并无特异的机理可言。她应是医学科学大树中新长出的一支新枝。医学的理论知识指导着她成长、发展，她的探索亦发现了许多新的东西，丰富了医学的内容。希望同道们团结、协作、不断地探索，愿经皮微形手术这根幼枝在大家的努力下健康地成长。,
