1、乙肝的诊断,重庆骑士医院肝病科,目 录,什么是“两对半”“大三阳”和“小三阳” 乙肝二对半的临床意义乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）及临床意义,一、“二对半”的具体内容,乙肝病毒表面抗原（HBsAg） 表面抗体（HBsAb或抗-HBs）乙肝病毒e抗原（HBeAg） e抗体（HBeAb或抗-Hbe）乙肝病毒核心抗体（HBcAb或抗-Hbc）。（因为乙肝病毒核心抗原在临床上不能做，故只有核心抗体。）,二对半内容（1）,表面抗原（HBsAg） 提起“表面抗原”，就是人们经常说的“澳大利亚抗原”。乙肝病毒虽然构造非常简单，但是它也有一个外壳。这种外壳，是一种蛋白质，它就是“表面抗原”。它的出现，
2、标志着乙肝病毒的存在。所以，如果化验时“表面抗原”阳性，就表示体内感染了乙肝病毒。,二对半内容（2）,表面抗体（抗-HBs） 乙肝病毒侵入了人体，人体就会产生抵抗它的物质。这种物质也是一种蛋白质，称为“抗体”。抗体对人体有保护能力。人体产生了“表面抗体”，就意味着机体对乙肝病毒产生了抵抗力。现在许多人接种了“乙肝疫苗”，于是体内也会产生“表面抗体”，检查“表面抗体”也会阳性。这时，希望“表面抗体”最好是阳性，这就标志你注射的乙肝疫苗接种成功了，在一定期限内不会再被传染上乙肝了。,二对半内容（3）,e抗原（HBeAg） e抗原是乙肝病毒复制的标志，它可以判定传染性的大小。如果检查时有e抗原阳性，
3、就表示乙肝病毒在人体内复制活跃，血中带毒量大，传染性强。所以，e抗原阳性绝对不是一件好事情。,二对半内容（4）,e抗体（抗-HBe） 检查时发现了e抗体，表示乙肝相对好转，给病人带来的是一个好消息。因为，它的阳性标志着乙肝病毒的复制已经从活跃转为相对静止，血中带毒量减少，传染性也相对降低了。,二对半内容（5）,核心抗体（抗-HBc） 核心抗体是人体感染了乙肝病毒以后，最早出现的一种抗体。但是，它对人体没有保护作用。阳性时，如果加号多（医学上的说法是“滴度高”），提示病毒正在复制，传染性也强。如果过去是强阳性，现在虽然也是阳性，但是加号比原来少了，表示曾经得过乙肝，这种阳性差不多要持续几年或数十
4、年。,二、“大三阳” 和“小三阳”,“大三阳” 指的是“表面抗原（HBsAg）” ， “核心抗体（ HBcAb ）” ，和“e抗原（HBeAg）”同时阳性。“表面抗原”阳性。表示感染了乙肝病毒；“核心抗体”阳性，表示感染了乙肝病毒，病毒正在人体内活跃地复制，有传染性。“e抗原”阳性，也表示乙肝病毒正在复制。,如果病人有“大三阳”，说明乙肝病毒在人体内复制活跃。病人的血液以及唾液，精液，乳汁都有病毒存在，所以传染性很强。如果检查病人的转胺酶也高，就需积极进行治疗，同时要注意隔离，不要把肝炎传染给别人。,“小三阳” ：所谓“小三阳”，指的是“表面抗原（HBsAg）”，“核心抗体（ HBcAb ）”
5、和“e抗体（抗-Hbe ）” 同时阳性。细心的人或许会发现，“大三阳”和“小三阳”之间，前两项都是阳性，区别在于第三项不同。“大三阳”有“e抗原”阳性，而小三阳则是“e抗体”阳性。,化验为“小三阳”的病人，虽然表示已经感染了乙肝病毒。但是，“e抗体”的出现，标志着病毒的复制已经由活跃转为静止。血中的带病毒量明显减少，传染性也相对降低。所以，“小三阳”表示病人的病情开始好转。,二对半指标的临床意义,1、乙肝表面抗原 （HBsAg ）,乙肝表面抗原的英文缩写为HBsAg,曾称澳大利亚抗原，简称“澳抗”，又称肝炎相关抗原（HAA）。乙肝表面抗原是人体感染乙肝病毒最先出现的一项血清标志物。,乙肝表面抗
6、原 （HBsAg ）续一,一般在乙肝病毒急性感染的潜伏期末，也就是说在乙肝发病前的2-3周，或ALT（丙氨酸转氨酶）升高前10-60天，在感染者的血液中就可出现，发病时达高峰，是乙肝早期诊断的一项重要指标。80%的急性乙肝病毒感染者在发病后4周内消失。如果发病后6个月还不消失，一般认为容易演变成乙肝病毒慢性携带者。,乙肝表面抗原 （HBsAg ）续二,有相当一部分人感染了乙肝病毒后不会发病，医学上称无症状HBsAg携带者。如果这类人再感染甲，丙，丁，戊，庚型肝炎病毒时，单凭HBsAg阳性与否来诊断乙肝，就有可能造成误诊。另有5%-10%的人感染乙肝病毒以后，在发病早期就能清除HBsAg,在这种
7、病人血清中，HBsAg检测是阴性的，而抗-HBc-IgM阳性，如果单凭HBsAg阳性与否作出乙肝的诊断，就有可能漏诊。,乙肝表面抗原 （HBsAg ）续三,注意事项： HBsAg是乙肝早期诊断的指标，但不是唯一指标，应该结合流行病学，临床表现和实验室检查进行综合判断。,2、乙肝表面抗体（抗-HBs ）,抗-HBs是人体感染乙肝病毒后产生的最主要的保护抗体，一般在发病较早期出现。抗-HBs的出现，表示有乙肝病毒感染或接种过乙肝疫苗。但是由于这种抗体出现较晚，因此一般不能用作早期诊断。,乙肝表面抗体（抗-HBs）续,乙肝表面抗体可持续很久，因而几乎可终身免疫。少数病人在感染后维持时间较短，或含量降
8、低，所以测不出。 重复感染乙肝病毒，乙肝表面抗体还可转阳，却并不表示有新的感染。注射乙肝疫苗后，乙肝表面抗体阳性且达到一定含量可用来考核乙肝疫苗的效果。,3、乙肝e抗原 （HBeAg ）,HBeAg，是乙肝病毒内核的一种主要结构蛋白，它的一级结构与乙肝核心抗原（HBcAg）基本相同。 人体感染乙肝病毒后，出现的第一个血清学标志物是乙肝表面抗原，第二个血清标志物便是乙肝e抗原，出现的时间一般在潜伏期后期。 随着病情好转，乙肝表面抗原和e抗原的滴度迅速下降，最后消失。,乙肝e抗原 （HBeAg ）续一,一般讲， HBeAg只能在乙肝表面抗原阳性者血液中检得。 HBeAg与表面抗原一样，是乙肝病毒感
9、染的直接指征，它的持续阳性表示病毒有活动性复制，因而可提示疾病慢性化，可能会导致慢性肝炎，肝硬化。因此， HBeAg是估计乙肝病毒活动预后和衡量其感染性强弱的一个标志。,4、乙肝e抗体（抗-HBe ）,抗-HBe是人体感染乙肝病毒后，继乙肝核心抗体产生而出现的另一抗体，是乙肝病毒感染的又一标志物。 乙肝e抗体阳性，表示病毒复制减少或已基本停止，若乙肝病毒DNA（脱氧核糖核酸）阴性则传染性低或基本不再具有明显传染性。 但有一小部分e抗体阳性者，虽然HBeAg阴性，其乙肝病毒DNA仍然阳性，揭示病毒复制仍然活跃，仍有传染性，有可能是乙肝病毒发生变异的结果，少数病人病情可能较重和发展较快，应加以注意
10、。,乙肝e抗体（抗-HBe ）续,综上所述，乙肝e抗体阳性的乙肝病毒携带者通过乙肝病毒DNA(HBV-DNA)检测，可以分为两大类：一类是病毒低复制，传染性低；另一类是病毒复制伴有活动性肝病，HBV-DNA阳性，有传染性。前者无需抗病毒，后者需积极抗病毒治疗。,5、乙肝核心抗体（抗-HBc ）,抗-HBc是人体感染乙肝病毒后最早出现的抗体，是人体感染乙肝病毒血清学标志物之一。乙肝核心抗体又可分为乙肝核心抗体IgM（抗-HBc-IgM）和乙肝核心抗体IgG(抗-HBc-IgG)两种。IgM随丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高而不断增长。在乙肝病毒感染后1-2个月时，随之产生的便是乙肝核心抗体IgG.
11、。,乙肝核心抗体（抗-HBc ）续一,有人认为抗-HBc-IgM是乙肝病毒新近感染或持续复制的标志，对于诊断急，慢性乙肝很重要。如这种抗体持续阳性提示疾病迁延，而抗-HBc-IgG的持续存在只能说明以往有过或目前仍有乙肝病毒感染。因此，乙肝核心抗体IgM和IgG平行检测，有助于对急性乙肝与隐匿型乙肝和乙肝病毒携带者急性发作之间的鉴别。,乙肝核心抗体（抗-HBc ）续二,有5%-10%急性乙肝病人的血清中查不到乙肝表面抗原，而乙肝核心抗体IgM可阳性，且与病情变化相一致。病情恢复，乙肝核心抗体IgM阴转。当病情重新活动，ALT重新出现异常时，乙肝核心抗体IgM亦重新出现阳性，滴度上升。所以说，乙
12、肝核心抗体IgM是用来评价乙肝病情的较好指标。,乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）,乙肝病毒（HBV）的蛋白质分子包裹着病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）形成了球形的病毒颗粒。位于病毒外层的，就是常说的乙肝表面抗原，而病毒的遗传物质HBV-DNA则与核心抗原相结合，位于病毒颗粒内部。在临床上，有这种完整病毒结构的颗粒才具有感染性和复制能力。我们通常所说的乙肝病毒就是指这种颗粒。,乙肝病毒脱氧核糖核酸,构成乙肝病毒的蛋白质分子和核酸分子两类生命物质是在人的肝细胞中先分别合成，然后再组装在一起。但在实际上，所合成的病毒表面抗原的数量大大超过组装成完整病毒颗粒所需的量，使得大量剩余的表面抗原分别
13、聚集成小的球形颗粒，单独存在于血循环中。由于这种颗粒不含核酸，既没有感染性，也不能复制和增殖。,乙肝病毒脱氧核糖核酸,在乙肝病毒感染者血液中，就有含病毒核酸的完整病毒颗粒和不含病毒核酸的单纯表面抗原颗粒。如果仅检测乙肝表面抗原，只能确定是否存在于乙肝病毒感染，但不能很好地反映体内乙肝病毒的真实含量和当前病毒的复制活跃程度，传染性等状况，只有HBV-DNA的含量才能直接反映病毒的多少，是病毒复制活跃程度的直接指标。HBV-DNA含量越高，说明体内病毒越多，病毒复制越活跃，自然其传染性也越强。但是病毒颗粒的多少，与被感染者的肝脏损伤程度并不直接相对应。,在临床上，HBV-DNA检测主要有两点意义：（1）确定乙肝病毒复制的活跃程度，间接了解机体免疫应答水平。体内病毒含量越高，机体针对乙肝病毒的反应就越弱；（2）对HBV-DNA的动态定量测定，是评价病毒或免疫药物疗效的最客观的指标。,
