1、短暂性脑缺血发作（TIA）的新概念,短暂脑缺血发作是临床常见到的脑血管病，是脑血管病的一个特殊类型，也是一种可以控制的脑血管病。它是脑梗塞的前兆，及时治疗是预防缺血性卒中的重要措施。短暂性脑缺血发作是一种综合征而不是独立的疾病，复杂的发病机制决定治疗的个体化，其诊断的规范决定合理的治疗。短暂性脑缺血发作的不同特点是预后的重要决定因素。近年来，有关TIA的认识取得了较大的进展，包括病因、发病机制、诊断、治疗和预后等各方面。,TIA的概念传统的 2002年以前,TIA定义突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因，理论基础基于“时间和临床”,TIA的概念现代的2
2、002年以后,TIA新的定义由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h, 在影像学上无急性脑梗死的证据理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”大部分TIA者的症状持续时间不超过1h，超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。,TIA 的病因尚不完全清楚。其发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关。1 微栓塞微栓子主要来源于颈内动脉系统动脉硬化性狭窄处的附壁血栓和动脉粥样硬化斑块的脱落、胆固醇结晶等，微栓子阻塞小动脉后出现缺血症状，当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复
3、，症状消失2 脑血管痉挛脑动脉硬化后的狭窄可形成血流旋涡，刺激血管壁发生血管痉挛；用钙拮抗剂治疗TIA 有效也支持血管痉挛学说。3 血液成分、血流动力学改变某些血液系统疾病如真性红细胞增多症、血小板增多症、白血病、异常蛋白血症和贫血等，各种原因所致的高凝状态及低血压和心律失常等所致的血流动力学改变等都可引起TIA 。4 ，其他如脑实质内的血管炎或小灶出血、脑外盗血综合征和颈椎病所致的椎动脉受压等。,病因及发病机制,临床表现,TIA 好发于中老年人（50 -70 岁），男性多于女性。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5 分钟左右达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反
4、复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。,临床表现,颈内动脉系统TIA的表现（1）常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮层支的分水岭去缺血的表现。 (2)特征性症状：眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍）和Horner征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）主侧半球受累可出现失语症。（3）可能出现的症状：对侧单肢或半身感觉异常，如偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区缺血的表现对侧同向性偏盲，较少见；为大脑中动脉与大脑后动脉皮层
5、支或大脑前动脉、中动脉、后动脉皮层支分水岭去缺血而使顶、枕、颞交界区受累所致。,临床表现,3.椎-基底动脉系统TIA的表现 (1)常见症状：眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系缺血表现;少数可伴耳鸣，系内听动脉缺血致内耳受累。 (2)特征性症状:跌倒发作：表现患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起；系下部脑干网状结构缺血所致；短暂性全面性遗忘症：发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分钟至数十分钟；发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持；是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹窿所致双眼视力障碍发作：因双侧大
6、脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累，引暂时性皮质盲。 (3)可能出现的症状：吞咽障碍、构音不清：是脑干缺血所致球麻痹或假性球麻痹的表现共济失调:因椎动脉及基底动脉小脑分支缺血导致小脑功能障碍意识障碍伴或不伴瞳孔缩小：是高位脑干网状结构缺血累及网状激活系统及交感神经下行纤维所致一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍：是三叉神经脊束核及同侧脊髓丘脑束缺血的表现眼外肌麻痹和复视：为中脑或脑桥缺血的表现交叉性瘫痪：是一侧脑干缺血的典型表现，可因脑干缺血的部位不同而出现不同的综合征，表现为一侧动眼神经、外展神经或面圣经麻痹，对侧肢体瘫痪。,血流动力学型与微栓塞型鉴别要点,临床评价,积极评价危险分层（T
7、IA的评估）高危患者尽早收入院 （住院指征）新发TIA患者处理流程 （临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）,TIA的风险评估,TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。常用的TIA风险评估量表有ABCD评分加利福尼亚评分ABCD2评分,加利福尼亚评分,最终评分0-5,Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901,加利福尼亚评分的风险度,ABCD评分,最终评分 0-6,Reuters Health 2005.6.24,ABCD评分的风险度,Reuters Health 2005.6.
8、24,ABCD2评分,评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分,此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分 二者特点,ABCD2评分的风险度,Lancet 2007, 369 (9558): 283,住院指征下列TIA在发病2448h内必须住院,初发TIA患者进展型TIA患者症状持续时间1h症状性颈内动脉狭窄50已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）己知的高凝状态加利福尼亚评分或ABCD评分高危者,新发TIA患者处理流程,否,是,ABCD2评分的风险度,Lancet 2007, 369 (9558): 283,住院指征下列TIA在发病2448h内必须住院,初发TIA患者进展型TIA患者症状
9、持续时间1h症状性颈内动脉狭窄50已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）己知的高凝状态加利福尼亚评分或ABCD评分高危者,新发TIA患者处理流程,否,是,尽早完善各项相关检查,怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在2448h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。,全面的检查及评估,一般检查血管检查侧支循环代偿及脑血流储备评估不稳定斑块的检查心脏评估根据病史做其他进一步
10、检查,一般检查,心电图全血细胞计数血电解质肾功能快速血糖血脂测定,血管检查,应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。,侧支循环代偿及脑血流储备评估,通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要DSACTPTCD,不稳定斑块的检查,不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声颈部血管内超声颈部血管MRITCD微栓子监测上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价,
11、心脏评估,心脏评估指征怀疑心源性栓塞机制时，45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者心脏检查方法经胸壁超声心动图（TTE）经食管超声心动图（TEE）可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。,TIA的治疗指南,去除危险因素 药物治疗 手术治疗,1.积极治疗高血压，一般将血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者要控制在130/85mmHg以下；2.戒烟；3.合理治疗心脏病（冠心病、心律失常、充血性心衰、心脏瓣膜病等）；4.禁止过渡饮酒；5.治疗血脂异常；6.空腹血糖一定要控
12、制在7.0mmol/L（126mg/mL）以下；7.加强体力活动，至少34次/周，3060min/次；8.绝经期妇女避免雌激素替代治疗。,去除危险因素,其中，最为重要的是对血压的调控，但具体方法目前还有很多争议。AHA指南的降压指标只是一个笼统的标准。对于血流动力学型TIA，降压治疗反而会加重症状，甚至导致缺血性脑梗死。实验研究表明，当颈动脉狭窄程度为轻到中度时，不管血压水平怎样，都不会影响患者发生卒中的危险；单侧或双侧颈动脉严重狭窄时，收缩压130mmHg的患者卒中的风险显著增高，此时如进行降压治疗不但没有益处，反而可能带来灾难性的后果。由此可见，当存在单侧颈动脉狭窄时，收缩压应维持在130
13、mmHg以上；当双侧颈动脉均重度狭窄时，收缩压应维持在150mmHg以上。需要特别强调的事，之所以将TIA分成血流动力学型、微栓塞型和梗死型，一个重要的原因是处理方法有所差异，血流动力学型TIA禁用降压治疗，另外2种类型则应降压。,AHA指南中根据药物治疗方案，将TIA分为3种情况。第1种情况是动脉源性TIA，即血流动力学型TIA和动脉-动脉栓塞型TIA，首选阿斯匹林治疗，50325mg/d；替代治疗方法包括：1）阿斯匹林+双密达莫复方制剂（Aggrenox脑康平）,1片，2次/d,1片Aggrenox含有阿斯匹林25mg+缓释双密达莫200mg；2）氯吡格雷75mg/d;3）噻氯匹定250m
14、g,2次/d;4)阿斯匹林的剂量可增加到1300mg。第2种情况是 动脉源性TIA但不能耐受阿斯匹林时仍有TIA发作，首选Aggrenox，1片，2次/d或氯吡格雷75mg/d，替代治疗包括：1）噻氯匹定250mg,2次/d;2）华法林（INR2.03.0）;3)在普通剂量无效时，可将阿斯匹林的剂量增加到1300mg。第3种情况是 心源性TIA ,既有明确心房颤动的TIA患者，推荐华法林的治疗（INR2.03.0）,如果有华法林治疗的禁忌证或患者不能耐受，可改用阿斯匹林治疗。,药物治疗,AHA指南同时指出，血流动力学型TIA患者可采用手术治疗。手术治疗包括：动脉内膜切除术、血管内成形和支架置入
15、术。对于手术不能达到狭窄部位的患者，可进行支架置入术。 颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectomy, CEA）颈动脉血管内成形和支架置入（Carotid angioplasty and stenting, CAS）,手术治疗,颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectomy, CEA）始于20世纪50年代治疗颈内动脉狭窄，近十余年来一些大规模多中心的前瞻性随机对照研究表明，CEA可以减少颈动脉狭窄病人发生卒中的危险，成为当今缺血性脑血管病的主要治疗手段之一。目前认为CEA的适应症有：（1）症状性颈动脉狭窄，狭窄程度；（2）症状性颈动脉狭窄5，局部硬化斑块不稳定
16、（表面有溃疡或血栓形成）；（3）无症状性颈动脉狭窄，硬化斑块不稳定或伴对侧颈动脉狭窄或闭塞，且手术危险度3。CEA的并发症主要是卒中、死亡、和再狭窄，以及术后过度灌注综合征、颅神经损伤和创口血肿等。,颈动脉血管内成形和支架置入（Carotid angioplasty and stenting, CAS）治疗颈动脉狭窄被认为是一种替代CEA的疗法，可以适用于CEA高危患者，如高位颈内动脉狭窄、对侧颈动脉闭塞、高龄及有麻醉和手术禁忌症者，并且比CEA卒中发生率及死亡率低 。CAS术中和术后并发症包括心律失常、血压下降、血管痉挛、血栓形成、斑块脱落、颅内出血、术后再狭窄等。但近年来随着远端保护装置的使用，支架和扩张球囊的改进，CAS缺血性卒中等并发症发生率明显降低。与CEA相比，颈动脉狭窄的介入治疗历史尚短，目前尚缺乏大样本多中心的随机比较研究。,TIA病因分层与临床决策流程图,TIA病因分层与临床决策流程图,TIA病因分层与临床决策流程图,
