1、食 管 疾 病 的 内 镜 治 疗,复旦大学附属中山医院内镜中心姚礼庆 钟芸诗,食管静脉曲张的内镜治疗食管梗阻行疾病的内镜治疗,食管静脉曲张的内镜治疗,食管胃底静脉曲张及其破裂出血是门脉高压症的主要表现及最严重的并发症之一，是造成病人死亡最主要的原因，病死率至今仍高达4050。如何有效地预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血，是我们面临的首要问题，也是多年来不断探索的课题。,传统方法：断流术、分流术。新的方法： 1、EVL及EIS 2、经颈内静脉肝内门体分流术 3、药物的联合应用 4、肝移植手术等。,对食管胃底静脉曲张的急性出血、预防再出血和术后再出血的治疗均首选用内镜治疗，之后进行长期的内镜随诊
2、，一旦发现静脉曲张就作内镜治疗。只有在内镜治疗无效时，才考虑手术治疗。,治 疗 方 式 的 选 择,经内镜食管曲张静脉硬化剂注射术（EIS）经内镜食管曲张静脉套扎术（EVL）经内镜食管胃底曲张静脉组织粘合剂注射术经内镜食管胃底曲张静脉金属夹止血治疗,食管静脉曲张的内镜治疗,主要作用：（1）食管静脉内血栓形成； （2）静脉周围组织粘连凝固坏死逐渐形成纤维化，增加静脉的覆盖层；（3）静脉管壁增厚，血管变硬。,经内镜食管曲张静脉硬化剂注射术,常用的注射方法：（1）血管内硬化法（2）血管旁硬化法（3）血管内和血管旁联合硬化法,经内镜食管曲张静脉硬化剂注射术,固定在胃镜前端的气囊,硬化剂注射用针,单条静
3、脉多点注射,单条静脉多点注射,多条静脉多点注射,注射后封针,注射后气囊压迫,原理：同内痔吸引套扎法。方法：自下而上进行，结扎胃食管交界上方5cm左右范围内的曲张静脉510处不等，一次将曲张静脉全部扎完，2周后复查并补充结扎，直至曲张静脉全部消失。,经内镜食管曲张静脉套扎术,术前常规胃镜检查,安装六连环,圈套治疗,尼 龙 套,单环套扎,治疗方法 例数 止血成功 止血率（）EVL 155 128 83EIS 103 68 66EVL+EIS 327 300 92合计 585 496 84.8,EVL 及 EIS治疗后止血情况,上 海 医 科 大 学 附 属 中 山 医 院 内 镜 中 心,EVL
4、及 EIS治疗后静脉消失情况,治疗方法 例数 静脉消失 消失率（）EVL 155 105 68EIS 103 88 86EVL+EIS 327 297 91合计 585 490 83.8,EVL在食管静脉重度曲张时易结扎，而静脉轻度曲张时或经硬化剂注射后就难以结扎。EIS对曲张静脉的硬化和栓塞作用较EVL好，而EIS在重度食管静脉曲张时易发生拔针后大出血，且未经EVL而直接采用EIS，硬化剂用量大、治疗次数多，容易引起食管溃疡和狭窄。EVLEIS不但用药量减半，能提高疗效，减少并发症。,EIS和EVL治疗时机选择,组织粘合剂（Histoacryl）是一种快速固化的水样物质，静脉注射后，与血液接
5、触即时发生聚合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血，国内已开始临床应用。TH胶（氰基丙烯酸酯）为国产快速组织粘合剂，其应用国内已有部分经验。,组织粘合剂,粘合剂,与血混合后迅速固化,粘合剂注射针,经内镜组织粘合剂注射术,经内镜组织粘合剂注射术,出血注射点,注射后血止,三月后脱落,经内镜食管胃底曲张静脉金属夹止血治疗,经内镜食管胃底曲张静脉金属夹止血治疗,内镜治疗在食管胃底静脉出血中的应用评价,内镜治疗在食管胃底静脉急性出血中的应用评价,对于食管静脉破裂出血，首选内镜下套扎治疗（EVL）对于胃底静脉破裂出血，首选内镜下组织粘合剂注射治疗,2001年 Gross在 Endoscopy的报道
6、认为EVL和EIS对于食管静脉急性出血同样有效（P0.05），但与药物相比有明显的优势(P0.05),组织粘合剂的研究进展,目前常用的组织粘合剂 N-丁基-氰基丙烯酸盐，未获美国FDA批准新的药物 N-辛基-氰基丙烯酸盐（Dermabond） Berliplast-P(人纤维蛋白原、凝血因子XIII和人凝血 酶的混合剂）,内镜治疗在预防食管胃底静脉再次出血中的应用评价,内镜治疗在预防再次出血中的作用尚存在争论内镜治疗、药物治疗和手术治疗均属“治标不治本”，孤立地进行比较，意义不大内镜治疗对于消除局部曲张静脉的作用是肯定的，再配合药物或手术治疗降低门脉压力，可取得更好的效果,静脉消失率（%）,我
7、院的临床资料显示EIS可以作为EVL的补充，以增加疗效,氩气刀（argon plasma coagulation,APC）,内镜治疗在预防食管胃底静脉首次出血中的应用评价,病人服用普乃洛尔的依从性问题逐渐受到关注。EVL和（或）EIS治疗的成功率不断提高，手术相关的死亡率下降，使内镜治疗技术用来预防食管胃底静脉首次出血成为了可能。目前认为，定期的EVL术对于预防出血同样有效。,2002年 Lui 在Gastroenteroloy报道的研究认为内镜治疗对于食管胃底静脉首次出血的预防作用与药物治疗相当,不良反应率（%）,食管梗阻性疾病的内镜治疗,食管梗阻性疾病临床十分常见，病因包括动力性、炎症、外
8、伤、化学性烧伤、原发肿瘤或侵润转移性肿瘤以及吻合口狭窄等,概 述,近年来，随着内镜技术的发展，食管梗阻性疾病的扩张及内支架治疗已日益广泛应用于临床。,概 述,食管狭窄的扩张治疗 探条扩张法 水囊扩张法食管梗阻的内支架治疗 食管假体支架 自展型金属内支架,内 镜 治 疗 方 法 的 分 类,探 条 扩 张 法,Savary锥形硅胶扩张器（直径0.52CM）,中央有导丝通道,器 械,适 应 症,扩张的作用是产生与食管纵轴平行的切割力适用于非动力性梗阻（返流性食管炎并发的炎性狭窄、吻合口狭窄、晚期肿瘤）,吻合口狭窄X线表现,吻合口狭窄探条扩张后,水 囊 扩 张 法,器 械,水 囊 操 作 演 示,适
9、 应 症,扩张作用是产生与食管纵轴垂直的横向切割力适用于 食管动力性梗阻，如贲门失迟缓症 食管静脉曲张治疗后狭窄 与探条扩张联合治疗,贲 门 失 迟 缓 症,术前食管扩张，食物残留,气 囊 扩 张,置 入 气 囊,贲 门 失 迟 缓 症 的 气 囊 扩 张 治 疗,食管早期肿瘤的内镜下切除,食管早期肿瘤的内镜下切除术,食管早期肿瘤的内镜下切除术,食管息肉电切前用尼龙绳圈套,食 管 息 肉 电 切,食 管 息 肉 电 切 术,结肠代食道术后吻合狭窄,水囊括张,置入导丝,进入残胃,探条扩张,食 管 内 支 架,历 史 和 发 展,1885年Symonds应用食管腔内置管维持营养雏形1983年Dot
10、ter和Gragg分别制成了镍钛记忆合金支架 金属支架的诞生1990年Domeschke首先将金属支架应用于晚期食管癌患者临床应用阶段1996年，我院进行了首例内镜下金属支架置放数术,食管假体支架,各种类型的金属支架,覆 膜 支 架,抗返流支架,胃底堵漏支架,推送式释放装置,绑线式释放装置,术前内镜像,术前 术后,食管气管瘘置入带膜支架病例,术前,术后,食管癌晚期置入永久金属支架,术后处理,治疗后适当补液加用止血剂和抗生素注意观察有无胸痛、气急、发热及皮下气肿，并及时处理。术后2h可饮冷开水，次日进半流质饮食随访,常见并发症： 出血、穿孔、皮下气肿和感染。并发症的防治： 1、根据病情和狭窄程度选择扩张直径和压力。 2、局部有活动出血，应进行内镜下止血。 3、小穿孔可采取保守治疗，大穿孔应进行手术治疗。4、应进行抗返流治疗，预防返流性食管炎。,并发症的防治,食管狭窄的治疗情况,食管梗阻性疾病的内镜治疗是一种安全有效的方法，能解决病人进食问题，防止营养不良和水电解质失衡，为改善病人的生活质量起到了积极的作用。,结 论,复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 内 镜 中 心,谢 谢,
