1、第九章 肾脏疾病的生物化学诊断,Biochemistry Diagnosis of Kidney Disease,第四节 常见肾脏疾病的生物化学诊断,肾脏疾病包括： 肾小球疾病、 肾小管间质疾病、 肾感染性疾病、 肾血管疾病、 肾功能不全等。,肾小球疾病大部分为原发性（或称特发性）、另一部分为继发性、少部分为先天性及遗传性疾病；继发性肾疾病是全身各系统疾病，如糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等之组成部分。,本节介绍原发性肾小球疾病中的急性肾小球肾炎和肾病综合征、继发性肾小球疾病中的糖尿病性肾病；肾小管间质疾病中的肾小管性酸中毒和肾功能不全中的急、慢性肾功能衰竭的生物化学诊断。,一、急性肾小球
2、肾炎,急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)，简称急性肾炎，是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。常急性起病，多数为急性链球菌感染13周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。,约半数病人有肉眼血尿；70病例有水肿，是因肾小球滤过率减低、水钠潴留引起；大多数病人有高血压，为水钠潴留、血容量扩大所致。,（一）主要临床表现,（二）实验室检查,1. 尿常规检查 血尿为急性肾炎重要表现，为肉眼血尿或镜下血尿；尿蛋白定量通常为13g/24h，尿蛋白多属非选择性；尿渗量大于350mOsm/kgH2O。,2. 电解质、
3、血浆蛋白和脂质测定 尿钠减少，一般可有轻度高血钾；血浆清蛋白可因水钠滞留，血容量增加致血液稀释而轻度下降；血清蛋白电泳多见清蛋白降低，球蛋白增高，少数病例有或球蛋白增高并同时存在高脂血症。,3. 肾功能检查 急性期肾小球滤过一过性受损，而肾血流量多数正常，肌酐清除率降低。肾小管功能相对良好；TmG（肾小管葡萄糖最高重吸收率）和TmPAH（对氨基马尿酸最大排泄率）轻度下降或正常，肾浓缩功能仍多保持。,4. 免疫学和其他检查 急性肾炎病程早期有血总补体及C3的明显下降，可降至正常50以下，其后逐渐恢复，68周时恢复正常，此种动态变化在链球菌感染后急性肾炎表现典型，可视为急性肾炎病情活动的指标。尿F
4、DP（纤维蛋白原降解产物）的测定能正确地反映肾血管内凝血。尿FDP浓度增高也与肾小球滤过膜通透性有关，可随血中FDP的增高而增高。,二、肾病综合征,肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是以大量蛋白尿、低清蛋白血症、严重水肿和高脂血症为特点的综合征。NS不是一独立的疾病，而是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候。凡能引起肾小球毛细血管滤过膜 损伤的各种疾病，均可发生NS。,（一）临床生物化学表现,1. 蛋白尿 大量蛋白尿(3.5g/24h)是NS的标志。主要由于肾小球毛细血管壁对蛋白质的通透性增加，肾小球滤过屏障发生异常所致。,2. 低蛋白血症 N
5、S患者血清总蛋白浓度降低，主要是清蛋白浓度降低(30g/L)。产生原因： 尿中清蛋白大量丢失。 机体的其他部位清蛋白降解也增加。 如同清蛋白一样，转铁蛋白、免疫球蛋白特别是相对分子量较小的IgG大量丢失。,但是，IgM相对增高，提示患者体内免疫反应增强。血浆中其他大分子物质，如纤维蛋白原、2、球蛋白等，滤过虽未增多，合成却增加，血浆浓度增高，此为NS患者血沉增快的原因。,3. 高脂血症 是NS的主要临床表现之一。脂代谢异常的特点为血浆LDL和VLDL升高，HDL浓度正常或降低；血浆Ch、CE、PL均升高，TG增高不明显；ApoB、ApoC、ApoE升高，ApoAI和ApoA降低或正常，脂质异常
6、通常与蛋白尿和低蛋白血症的程度有关。,4. 高凝状态由于血浆中的一些凝血因子如纤维蛋白原等不能从肾小球滤过，而体内合成又增加，故血浆中浓度常明显增高。血浆中主要的抗凝因子抗凝血酶则可从尿中大量丢失而严重减少，这是高凝状态的重要原因；血小板聚集活跃；聚集的血小板释放-血栓球蛋白，抑制血管内皮前列腺素分解而加重 高凝状态。,由于高胆固醇血症及高纤维蛋白原血症的综合影响，血浆粘稠度多增加。当血管内皮受损或血液淤滞时，加上上述因素，NS患者易于产生自发性血栓形成。,5. 水肿 水肿的出现及其严重程度一般与低蛋白血症程度呈正相关。血浆清蛋白减少，胶体渗透压降低，导致水分由血浆进入组织间隙；血容量减少，促
7、使交感神经兴奋及肾素血管紧张素醛固酮系统活性增加，血管升压素分泌增多，致使水和钠潴留，水肿进一步加剧。,但NS水肿的决定因素还是肾脏对水和盐的排泄率。NS者钠滞留主要是由于心房钠尿肽对肾小管作用减弱，造成肾脏钠平衡调节障碍。,（二）实验室检查,1. 尿蛋白测定肾病综合征最主要的实验室诊断依据是严重的蛋白尿，并通常为肾小球性蛋白尿，尿蛋白的测定有助于病因、病理类型的诊断，治疗计划的制定和选择。尿蛋白测定包括：尿蛋白定性和定量、 尿蛋白选择性指数和尿蛋白电泳检测。,用CIgGCTf（转铁蛋白）表示尿蛋白选择性，此值0.1提示高选择性，02提示非选择性。由于肾小球对蛋白质的渗漏，使血浆中相对分子量较
8、小的清蛋白和-球蛋白大为降低，而2-球蛋白、球蛋白和纤维蛋白原相对增加。醋纤薄膜电泳呈特征改变：清蛋白下降至50以下，-球蛋白也相对减少，2-球蛋白和球蛋白比例明显升高，出现两端下陷、 中间增高的电泳图谱。,2. 纤维蛋白原降解产物检测 抗凝治疗是NS的重要治疗措施，临床上一般多采用纤维蛋白原定量测定、凝血酶原时间和FDP（纤维蛋白降解产物）测定作为监测指标。,此外，血浆清蛋白、血浆免疫球蛋白、脂质测定对诊断和治疗亦有价值，血浆相应抗体和补体浓度和成分的变化对病因的诊断有一定的参考价值。,五、急性肾功能衰竭,由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死而引起的急性肾功能严重损害，泌尿功能丧
9、失，导致急性氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征，统称为急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)。起病急骤、病程短，进行性血尿素和 肌酐升高，常短期内出现尿毒症是 诊断ARF的主要依据。,AFR可分为三类： 肾前性（循环衰竭） 肾性（急性肾实质损伤） 肾后性（尿路阻塞）典型的急性肾功能衰竭是急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)。,（一）临床生物化学表现,ARF在临床上表现两种类型，即少尿型和多尿型。传统上，少尿或无尿被认为是ARF的基本特征。临床过程常分为少尿期、多尿期和恢复期。,（二）实验室检查,1. 肾单位功能试验内生肌
10、酐清除率 (CCr)下降。肾小管排泌、重吸收水分的功能下降。尿肌酐血肌酐的比值反映了肾小管重吸收从肾小球滤过水分的能力。,内生肌酐清除率,内生肌酐清除率 (CCr) 是判断肾小球滤过功能的敏感指标。在尿量固定的情况下，还可提示肾小管的浓缩功能。测定单位时间内肾脏将若干毫升血中的内生肌酐全部清除出去的情况，可用于肾功能损害程度的判断。,CCr= VUCr/PCr (ml/min) V：每分钟尿量(ml/min)=24h尿量(ml)(2460)min UCr：尿肌酐 (mol/L) PCr：血肌酐 (mol/L)正常值： 根据体表面积标准化后为80120ml/min/1.73m2 男性清除率105
11、20ml/min; 女性清除率 9520ml/min； 健康人在中年以后每10年平均下降4ml/min。,2. 血液检测 氮质血症：少尿期尿毒症症状的严重程度与血尿素及肌酐增高的浓度相一致。血肌酐和尿素一般分别每日上升44.288.4mol/L和3.577.14mmol/L。 肾前性者血尿素升高更显著。, 代谢性酸中毒：碳酸氢根浓度下降，二氧化碳结合力降至1318mmol/L。 低钠血症：少尿期水中毒时，可发生稀释性低钠血症，血钠浓度常低于125mmol/L。, 高钾血症：常出现于少尿数日后，通常血钾每日递增约0.3mmol/L，血钾可高达7mmol/L。 高磷血症和低钙血症：血磷可高达1.9
12、2.6mmol/L。钙明显下降(1mmol/L)。 血镁升高。,3. 尿液检测 尿比重：少尿期常为1.0101.015，多尿期1.010； 尿渗量：少尿期为280mOsm/L300mOsmL，多尿期350mOsm/L，尿渗量/血浆渗透压1，一般认为对于诊断较有价值； 管型：少尿期有血尿、蛋白尿、红细胞管型和颗粒管型，多尿期出现大量肾衰竭管型；,自由水清除值：多尿期 -1mlmin，被认为是肾小管功能恢复的敏感指标。肾浓缩功能丧失，自由水清除值升高而接近0，是一个较肌酐清除率和滤过钠排泄分数异常更早出现的指标。不过单独测定自由水清除值无多大意义，自由水清除值增高接近于0，而内生肌酐清除率 (CC
13、r) 急剧降低才提示ATN。, 肾小管损害的尿标记：2-微球蛋白、LDH、NAG（N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶）、LYS（溶菌酶）、THP（TH糖蛋白）等均有增高，但这些指标都是非特异性的。,六、慢性肾功能衰竭和尿毒症,慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF)，是在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的肾衰。,其临床主要表现为肾功能减退，代谢废物（尤其是蛋白分解后的含氮代谢产物）潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及与肾脏有关的多种内分泌功能失调，以至于不能维持机体内环境的稳定而引发的临床综合征。,它不是一种独立疾病，而是一个
14、临床综合征。慢性肾衰的病因很广，各种肾脏疾病的晚期都可以出现慢性肾衰，慢性肾小球肾炎是最常见的一种。,（一）临床生物化学表现,1. 肾功能减退可分为四个阶段： 肾贮备能力丧失期、 氮质血症期、 肾功能衰竭期、 尿毒症期。,GFR（肾小球滤过率）参考值：80120/min/1.73m2,2. 尿毒症及防治尿毒症(uremia)是急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及与肾脏有关的多种内分泌功能失调，从而引起的一系列自体中毒症状。,尿毒症患者全身各个系统均可出现严重的并发症，所有并发症的出现经研究证明都与尿毒症性毒性物质在体内蓄积
15、有关。根据尿毒症毒素的分子量的大小又可将这些毒素分为三类： 分子量12kD的物质称为大分子 毒素，如肌球蛋白等；, 分子量在30012 kD为中分子毒素，种类最多，包括胍类、吲哚类、马尿酸类、多肽类、胺类、嘌呤类、酚类、甲状旁腺激素和2-微球蛋白(2-m)等物质，是造成尿毒症诸多并发症的主要物质。,尿毒症的防治方法包括治疗原发病、防止加重肾负担的因素（如控制感染、纠正水电解质和酸碱平衡失调等）、使用透析疗法（包括血液透析和腹膜透析疗法）清除体内毒素。肾移植是治疗严重慢性肾功能衰竭和尿毒症的最根本的方法。,（二）实验室检验,1. 肾小球滤过率 (GFR) 测定GFR是诊断肾功能衰竭和评估其程度的
16、最主要的检测指标。GFR尚不能直接测定，必须通过某种物质清除率的方法间接反映。临床上多测定内生肌酐清除率 (CCr)，它具有简便易行得有点。,目前，对较为严重的晚期肾脏疾病患者，宜用血肌酐 (SCr)、血尿素氮 (BUN) 或内生肌酐清除率 (CCr) 作为诊断和评估肾功能的指标。,2. 水、电解质、酸碱物质和内分泌物质测定对疾病的治疗有参考意义。尿FDP（纤维蛋白降解产物）、2-m（2-微球蛋白）、IgG等测定是肾移植排斥反应监测指标。,3. 血液透析须随时了解透析效率、水分、贫血状态和早期发现并发症。透析效率评定指标包括：血尿素、肌酐、尿酸、K、Pi、2-m等；,水分评定指标有尿量、体重、血压、TP(总蛋白)等；贫血状态评定指标，包括RBC、Ht(或HCT，红细胞压积) Fe、TIBC（血清总铁结合力）、UIBC（血清未饱和铁结合力）和TP等。具体应用需结合病情变化和临床表现选择。,End,
