1、1附件 4黑龙江省留学回国人员择优资助申请表（创业类）项目名称：产业领域：申请人：工作单位：推荐单位：联系人：联系电话：申请日期：黑龙江省人力资源和社会保障厅制2填表须知1、本表由黑龙江省人力资源和社会保障厅统一提供。2、对表内项目，填表人应如实、认真填写。3、表内项目本人没有的，一律置空。4、按照规定字数填写相关栏目，勿超出表格范围。5、以单独附件形式提供下述证明材料：个人资质证明（学历学位证书、护照、身份证复印件等）、知识产权证明、企业法人营业执照、完税证明等。6、本表一式七份，均以纸质运转，由所在单位报送所属各地市、省级人力资源和社会保障部门。3一、基本情况姓名 性别证件号码 民族出生日
2、期 出生地申请类别 申请金额照片技术职称 从事专业毕业时间 取得学位 博导留学国别 留学时间回国时间现居住地 邮编联系手机 电子邮箱本人履历开始时间 结束时间 学习或工作单位 学习专业或职业国内外主要学术兼职学术团体名称 兼职时间 兼职职务4最能代表申请人贡献和水平的论文、著作、专利等，并注明发表时间、刊物名称、专利号；申请人工作能力、管理经验、取得成绩等。5二、企业概况企业基本信息企业名称成立时间 企业性质 注册资本登记类型 企业法人 员工人数主要股东构成股东名称 所占股份(%) 投资方式 国籍 有无不诚信记录核心团队介绍（管理团队和技术团队）6三、项目概述1、课题研究的依据和意义2、课题研究目标内容73、拟解决的关键问题四、驻外使馆留学回国证明8五、推荐意见工作单位意见 主要负责人签字： 单位（盖章）年 月 日推荐单位意见单位（盖章）年 月 日评审意见单位（盖章）年 月 日
