1、老年腰背痛的康复指南与进展,解放军总医院南楼临床部康复医学科 瓮长水,内 容,4,流行病学,1,2,3,5,腰痛的根源,腰痛的预防,康复治疗证据,新观念和方法,流 行 病 学,腰痛患病率为15-30%每月患病率为19-43%一生的患病率60-70%一生的患病率并不随着年龄增长,骨骼肌肉损害性疾病发生率,腰背部 60-80 %颈背部 27-53 %肩部 22-60 %膝部 30 %上臂部 3-30 %手部 3-30 %,坐骨神经痛,35%腰痛患者伴有腿痛真正的坐骨神经痛一生患病率仅为 2-5%，男性稍多坐骨神经痛与椎间盘突出具有较强的相关性40-45岁坐骨神经痛发病率达到高峰,遗传危险因素,同卵
2、双生研究认为70%的间盘退变与遗传因子相关推测60%腰痛可能归因于基因遗传导致间盘退变基因被确定：维生素D受体基因、胶原基因和蛋白多糖基因45岁以上人群关节突关节炎也受到遗传因子强烈影响,个体危险因子,身高、体重、腰椎活动度和直腿抬高试验对未来腰痛和病残的预测值很小 （中度*）全身健康状况（心肺）对未来腰痛没有预测功能 （中度*）X线和MRI的结果对未来腰痛和残疾没有预测能力 （高度*）,腰 痛 的 根 源,腰背痛的原因,机械性（劳损、创伤等）退化性变化 （椎管狭窄、关节炎等 ）代谢性（退化性变化、骨质疏松等）自身免疫性（强直性脊柱炎等）感染性（结核、骨髓炎等）肿瘤（良性或恶性肿瘤）其他（其他
3、内、外科疾病引起的）心因性,原则上腰部脊柱中任何有神经支配的结构都可能是腰痛的根源任何韧带、肌腱、筋膜、关节或椎间盘都可能被认为是腰痛的原因，但是很少被客观证据所证实解释这些结构导致疼痛很容易，但证明这些观点是真实性，并在病人身上得到印证是另一件事情,“红旗”Red flag,红旗警示病变 肿瘤的发病率：0.7% 感染的发病率：0.01% 骨折创伤、骨质疏松,韧带扭伤,触诊对韧带检查不是特异性的对腰椎韧带检查还没有特异性的主动或被动运动试验局部阻滞对棘间韧带疼痛的诊断率为10-14如果韧带扭伤是腰痛的一种根源的话，它并不常见,肌肉扭伤,触压痛是一个不充分的体征，因为它既不可靠，也不有效触压痛是
4、非常不特异性的主动或被动运动试验对于肌肉扭伤不是特异性的,肌肉痉挛,肌肉痉挛是一个既不可靠有无效的诊断肌肉痉挛和诊断有效性之间没有客观一致的独立性研究表明肌电图的特点与受影响的肌肉疼痛有相关性还不能被证实,扳机点,肌筋膜疼痛是腰痛的一的有吸引力的解释，但它缺乏可靠性和有效性诊断的一致性差病理生理学未明,骶髂关节疼痛,传统骶髂关节疼痛检查的临床试验是很可靠的但不是很有效骶髂关节内注射封闭是唯一被证明的诊断方法目前的研究已表明L5-S1节段以下的慢性腰痛的病人骶髂关节疼痛的发病率为20,关节突关节疼痛,目前还没有确实的证据显示可以诊断出来源于腰椎关节突关节的疼痛，但是它确实是腰痛的有力根源关节封闭
5、的对照实验表明：老年人群中发病率为40，年轻人或受工伤的人中发病率为1015没有与腰椎关节突关节的疼痛和病理的直接相关的数据微骨折和关节囊撕裂在受伤病人是最有可能的病变,椎间盘性疼痛,椎间盘性疼痛的主要诊断手段为椎间盘刺激和造影椎间盘内破裂（IDD）是椎间盘性疼痛的根本病理基础椎间盘内破裂（IDD）在慢性腰痛中发病率为40在MRI中发现椎间盘后部纤维的高信号是一个有价值信息证据支持椎体终板的疲劳骨折是IDD的原因,椎间盘突出,椎间盘突出可能完全没有症状。在无症状的个体中，24存在椎间盘突出，随着年龄的增长，椎间盘突出的发生率增加神经根受压不是产生疼痛的关键因素，即使神经根持续受压情况下，疼痛依
6、然可以缓解椎间盘突出和腰痛具有相关性，但是这种相关性很弱，可能与椎间盘内破裂有关,腰痛的根源总结,虽然许多病变被认为是腰痛的原因，但是很少被客观证据所证实肿瘤、感染和骨折较少产生腰痛。肌肉和韧带扭伤是急性腰痛的很有吸引力的解释，但缺乏有效的临床证据肌肉痉挛和扳机点是既不可靠也不是有效的诊断最有效的证据表明骶髂关节、关节突关节和椎间盘是慢性腰痛的主要根源骶髂关节痛约占20%，但病理未明关节突关节痛约占10-15%，其中微骨折和关节囊撕裂是最有可能的病变椎间盘内破裂（IDD）是导致的椎间盘疼痛占40%，相关证据支持终板的疲劳性骨折是IDD的原因,腰 痛 的 预 防,腰痛预防的现状,腰痛太普遍了，大
7、量的科学研究并没有降低发病率，腰痛的高致残率证明我们不能很好的预防和治疗腰痛许多方法缺乏科学依据也是预防和治疗不力重要原因之一,预防,一级预防不切实际。 减少体力负荷？ 减少工作时间？ 人体工效学的改进？二级预防非常重要的,腰痛预防建议,使你的脊柱保持柔软 使你的腰肌强壮并能抵抗疲劳避免长时间的后伸或完全屈曲姿势 侧卧睡眠而不是仰卧 避免快速和不当的弯曲动作，尤其在早晨起床一段时间 在一天的头三个小时内避免腰椎前屈可以减少腰痛的复发率,康 复 治 疗 证 据,治 疗,腰痛对医生来说是一个巨大的挑战，因为病因常常不能确定许多治疗腰痛的医生根据自己的关于腰痛根源的理论，发展自己的治疗方法如何确定治
8、疗有效的最佳方法呢？,“金标准”,随机对照试验（RCT）成为评价一切医疗卫生干预效果的金指标。近十年来大量的临床试验结果，几乎是革命性地改变了许多疾病的治疗原则、观念和临床实践，创造了无数如何对提高健康水平是有效和无效方法的知识。有一些新的治疗原则、观念，与过去是完全不同，甚至是相反的。如果一个医生在什么医疗措施无效，什么医疗措施有效的新知识出现时，没有及时地掌握，哪将会是怎样？,在治疗腰痛方面有许多不同方法。一般而言，对医生及病人来说，知道哪种方法经科学研究是有效的，哪种是无效的，这是很重要的。就病人的结果而言，并非所有的方法都经过科学的研究。在比较研究（在国际科学文献中发现的）的基础上，了
9、解不同治疗方法的成效，制定出标准治疗指南。,诊断的分类,非特异性腰痛坐骨神经痛/神经根性综合症特异性腰痛，如肿瘤、感染或骨折的“红旗”情况,初期治疗,对急性腰痛的治疗建议，合理而又一致的，反对制动干预不鼓励病人卧床休息，只在疼痛很严重时才会建议病人卧床休息，这也是仅仅前几天药物治疗建议将简单的镇痛剂作为一线选择，在其效果欠佳时，会求助于非甾体类，对肌松剂和阿片类药物的建议还不一致,锻 炼,在指导方针之间关于腰部特异性锻炼治疗的建议是不同的,有些认为无效（荷兰和英国）低强度运动（USA ）和McKenzie 法（荷兰）被认为是一种治疗的选择对慢性腰痛的指导方针的建议是一致的：锻炼治疗是一有用的治
10、疗（荷兰、德国和丹麦），但是建议类型和强度是不一致的,推拿治疗,关于应用推拿治疗的建议有些不同在很多的指南中，推拿被作为发病早期几周内的治疗选择但是另一些（荷兰、澳大利亚和以色列）不建议在急性腰痛时应用推拿但是在慢性腰痛中推拿治疗被认为是有效的（荷准和丹麦）,康复治疗总体意见,康复治疗被看作很重要的治疗因为它可以减少转为慢性的危险但是关于其最理想的形式的信息还是很有限针对需康复治疗主要问题，合并应用可能会很有用处,所有随机对照研究并不具有同等的科学性。因此，按照科学证据的力度，将每个研究进行分类，利用分类评定不同科学性的调查表，使这种分类尽可能的客观，将研究证据分成以下四类： A、有充分科学证
11、据 B、有较充分的证据 C、有限证据 D、没有科学证据,治疗证据,急性 慢性短波透热疗法 无证据 无证据超声波 无证据 无证据TENS 有限的证据 无证据电磁疗 有限的证据 无证据红外线 有限的证据 无证据激光治疗 有限的证据 有限的证据冷喷射 有限的证据 无证据,腰痛康复治疗的研究证据,急性 慢性背部锻炼 无证据 充分的证据支持按摩治疗 无证据 无证据推拿治疗 较充分的证据支持 充分的证据支持综合方案手法治疗 较充分的证据支持牵引 有限的证据反对 较充分证据反对,腰痛康复治疗的研究证据,新 观 念 和 方 法,今天的“腰痛的革命”,力学负荷有益于腰部的健康脊柱的骨骼、肌肉、韧带以及椎间盘都可
12、以通过体育锻练而变得更加坚强休息治疗腰痛的观点逐渐的被怀疑和否定现在的研究表明体育锻练在维持脊柱的骨骼、肌肉、韧带以及椎间盘健康的重要性,遗传被认为是脊柱健康的“新敌人”，它在椎间盘退变中起决定性的作用，而个性也影响到腰痛的各个方面从统计学意义来讲，遗传因素约占椎间盘退变原因的70，占腰痛原因的60，遗传因素是我们更易于受到环境因素的影响基因是通过影响脊柱组织的力学、生物化学和代谢等特征而发挥作用社会心理因素解释人们对疼痛的反应而不是疼痛本身,对以许多病人来说，身体和心理的强化的结合（包括伴随适当的治疗）可能从腰痛病史中得出一个自然的结论严重腰痛的器质性的病变，需要加以具体治疗，包括康复和手术但使现有治疗手段的有限成功，反映了腰痛起因的复杂性和治疗脊柱深层结构的内在问题,肌肉骨骼损伤机制的新认识,解剖列車：針對徒手及動作治療師的肌筋膜筋線Anatomy Trains,Thank You !,
