1、吞咽功能障碍评估治疗,吉林大学第一医院 陈晶,病例一,祝XX,女，53岁，缘于入院前18天无明显诱因突发右侧肢体活动不灵，表现右上肢不能持物、右下肢不能行走，伴言语不能、意识模糊。家属急送至“汽车厂医院”，途中患者呕吐，呈非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物伴呛咳。急检头CT示“左侧基底节出血”，遂入该院并于发病后2小时急诊行“颅内血肿清除术、去骨瓣减压术”，给予脱水降颅压、改善循环、抗感染、营养神经及对症支持治疗。患者现意识清醒，右侧肢体无主动运动，言语困难，饮水呛咳，为求系统康复治疗转至我院，现患者鼻饲饮食，饮水呛咳严重，可缓慢进食冰酸奶约10ml，未见呛咳。右侧肢体完全瘫痪，肌张力降低。,病例
2、二,张XX,男，24岁该患4月前因颅脑损伤致意识障碍于长春市中医学院行脑室腹腔分流术及对症治疗（具体治疗不详），患者术后四肢不能动，呼喊无反应，生病体征平稳后行康复物理治疗1个半月，治疗中患者反复出现高热，遂前往北京武警医院进一步诊治，行相关检查后于半月余前行“脑室腹腔分流术”，现患者病情稳定，为求进一步系统康复物理治疗，来我院就诊。现醒状昏迷状态，双眼右侧凝视，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.5mm，对光反射消失，留置胃管，咬肌张力增高，张口困难，磨牙严重，饮水无呛咳，但有含饮，刺激下吞咽喷溅，余查体不合作，双手可自行伸展、抓握，双下肢偶有屈曲。，病程中间断性肢体抽搐。,病例三,高大，男，72岁
3、，因“头晕7天，加重伴双下肢活动不灵1天”，于2014年4月1日入我院神经内科，临床诊断为腔隙性脑梗死、急性延髓右后侧梗死、脑动脉狭窄、糖尿病、高脂血症、给予改善循环、营养神经及对症治疗。于2014年5月5日转入康复科继续治疗，现患者鼻饲饮食，吞咽无力，咽部咯噎感，咳嗽，咳痰，咽部分泌物增多，可饮少量水，偶有呛咳，酸奶等浓流质咽下不能，有严重的鼻及口腔反流，钡餐造影可见大量咽部滞留。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。双侧指鼻实验及跟膝胫实验欠稳准，以右侧为著 ，体位转换灵活，步态及双手功能基本正常。,吞咽的解剖及生理过程吞咽过程的分期及障碍表现吞咽障碍患者接诊流程吞咽功能评定
4、吞咽障碍的治疗,吞咽相关解剖与生理,肌肉：口、咽、喉、食管-55块肌神经：5对颅神经、2对颈神经调控：位于脑干及大脑皮层的2个中枢,Fig 1.鼻腔、口腔、咽和喉的正中矢状断,7,上咽：后鼻孔上端至悬雍垂根部间的区域。中咽：上接上咽，下在舌骨高度接下咽，向前在口峡处通口腔。下咽：从会厌向下，在环状软骨后部通食道。,8,颊肌（buccinator，面神经支配）: 一对颊肌紧贴口腔侧壁，可以外拉口角，使唇、颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮，与口轮匝肌（orbicularis）共同作用，能作吹口哨的动作。,与吞咽有关的面部肌肉：,9,咬肌(masseter，三叉神经) 收缩时上提下颌骨，参与咀嚼。颞肌(t
5、emporalis，三叉神经)使下颌上提，后部纤维使下颌骨向后。,10,翼内肌(medial pterygoid，三叉神经) 收缩时上提下颌骨，并使其向前运动。翼外肌(lateral pterygoid，三叉神经) 收缩时拉下颌关节盘，作张口运动。一侧作用时，使下颌移向对侧。,11,二腹肌（digastric，前腹：三叉神经，后腹：面神经）有前后二腹。作用降下颌骨，上提舌骨。下颌舌骨肌（mylohyoid，三叉神经）作用上提舌骨。茎突舌骨肌（stylohyoid，面神经）作用上提舌骨。颏舌骨肌（geniohyoid，第1颈神经前支）作用上提舌骨。,吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩，上提舌骨，
6、使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡。,12,舌外肌：起于舌周围各骨，止于舌内，有舌骨舌肌、茎突舌肌、颏舌肌，收缩时可改变舌的位置。两侧颏舌肌（genioglossus）同时收缩，伸舌；单侧收缩可使舌尖伸向对侧。 舌内肌:改变舌的形状.,13,咽缩肌包括咽上、中、下缩肌三部分，自上而下依次叠瓦状排列，吞咽时咽缩肌向咽腔中部收缩，自上而下封闭咽腔，将食团推向食管,14,环咽肌,即食管上括约肌，位于食管开口处，为环形的骨骼肌，形成食管的第一个狭窄。该肌在静息状态下处于强直收缩状态，防止空气和胃内容物自由出入。当吞咽时，由于食管开口前壁附着在喉的后壁上，当喉向前上方运动时，牵拉该肌放松，食管入口打开，
7、食团进入食管。,与吞咽有关的神经中枢,皮质高级中枢，启动和调节自主吞咽脑干吞咽中枢反射性协调吞咽 传入传出神经，包括脑神经的感觉传入和运动传出,Fig 2.感觉核团和运动核团,Fig 3.网状结构,皮质吞咽中枢部位及功能,人类皮质吞咽中枢有多个脑区功能性磁共振成像fMRI：扣带前回、中央回皮质、岛叶前部和Fig4.4.运动前区皮质目前吞咽皮质中枢主要集中在Fig4.6.初级感觉运动区皮质/运动前区、扣带前回、岛叶和顶枕区其中最为稳定的是Fig4.6.初级感觉运动区皮质皮质吞咽中枢的作用是启动吞咽和控制口腔阶段与皮质下中枢共同调节延髓吞咽中枢的吞咽模式，通过调节延髓吞咽中枢的阈下兴奋来调节其功能
8、,Fig 4. 1.主要运动皮质，2.脑岛，3.尾状核，4.运动前区皮质，5.丘脑，6.初级感觉运动区皮质(图片说明：功能性磁共振成像资料(黄到橘色)叠在数人平均而得的脑部解剖影像(灰阶)上方，显示出受外界刺激时的脑部活化区域。),大脑皮质的机能定位,Fig 5.躯体运动区：中央前回和中央旁小叶前部(4、6区),躯体感觉区,Fig 6.躯体感觉区：中央后回和中央旁小叶后部(3、1、2区),脑干吞咽中枢模式发生器（CPG）,Central Pattern Generator，CPG部位：吞咽运动兴奋冲动来自延髓CPGs作用：产生节律运动神经环路兴奋或抑制信号传导调整咽部反射性活动与模式化顺序运动
9、,Fig 6.脑干吞咽中枢模式发生器,延髓CPGs,延髓吞咽中枢是一个功能性神经元群，相互之间有机联系,Fig 7.延髓背侧面,脑神经核机能成分,Fig 8.特殊内脏运动核,脑神经与吞咽功能,迷走神经背核支配大多数软腭肌、咽肌和环咽肌，参与软腭上提，声带闭合和会厌反折下咽部喉上神经支配区感受器接受的压力刺激可能是诱发吞咽的关键因素三叉神经运动核支配咀嚼肌面神经核支配唇和表情肌舌下神经支配颏舌肌，茎突舌骨肌和舌骨舌肌来自颈上神经节的交感神经也参与咽丛支配咽肌和环咽肌,Fig 9.副神经、舌下神经、迷走神经、舌咽神经走形,面神经（VII）facial n.,Fig 10.面神经,舌咽神经（IX）g
10、lossopharyngeal n.,Fig 11.舌咽神经,舌下神经hypoglossal n.,Fig 12.舌下神经,吞咽过程,口腔准备期/口腔期,Description of the contents,Description of the contents,咽期,食管期,Description of the contents,根据食团在吞咽时所经过的解剖部位，将吞咽全过程分为：,28,29,30,口腔准备期障碍的表现,唇（口轮匝肌）从口角漏出流涎颊肌食团形成障碍口内食物残留软腭提前误吸,Fig19. 口腔骨骼矢状断,口腔期障碍的表现,舌肌功能障碍食团形成障碍食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽
11、吞咽启动不能吞咽延迟口内食物残留,Fig19. 口腔骨骼矢状断,咽期障碍的表现,喉结构上提前旋不能或不充分或延迟无效吞咽环咽肌开放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滞留重复吞咽,会厌返折、喉口关闭、声门关闭不全误吸音质变化咽肌收缩食物滞留、重复吞咽软腭与咽后壁封闭障碍鼻反流,34,会厌谷,35,喉部两侧、食道通道处，会厌与甲状软骨间的沟为梨状隐窝,36,误咽的三种类型,37,小结,吞咽是一种典型的、复杂的反射动作，它有一连串的按顺序发生的环节，每一环节由一系列的活动过程组成，前一环节的活动又可引起后一环节的活动。感受器 位于软腭、咽后壁、会厌和食管等处传入神经 包括来自软腭（第5、9对）、咽后壁（
12、第9对）、会厌（第10对）和食管（第10对脑神经）等处的传入纤维。基本中枢 位于延髓传出神经 在第5、9、10、11、12对脑神经效应器官 舌、喉、咽部肌肉、食管等从吞咽开始至食物到达贲门所需的时间，与食物的性状及人体的体位有关。液体食物需34s，糊状食物约5s，固体食物较慢，需68s,一般不超过15s。,吞咽障碍,食品输送障碍,吸入性肺炎,肺部感染,肌肉功能不良,营养不良,dysphagia,由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，产生的进食困难。,管理流程-筛查、评估、治疗、再评估、出院指导,筛查,（1）任意程度的意识水平下降；（2）饮水之后声音变化；（3）自主咳嗽减弱；
13、（4）饮一定量的水时发生咳嗽；（5）限时饮水实验有阳性表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在 吉大一院康复中心吞咽障碍问诊筛查表.doc,临床诊断,正常吞咽：流畅、协调异常吞咽：食物滞留于口腔中 饮水呛咳 流口水或痰多 咽部有异物感等 吞咽时食物倒流入鼻腔或口腔 原因不明的发热或吸入性肺炎 进食后声音嘶哑或突发呼吸困难等,评估,评估的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射摄食评估：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过程康复方法和各种补偿性策略
14、的效果临床评估表（修改）.doc,吞咽评定实际操作,摄食评估-试验性吞咽,食物要从易到难依次给以: 从试验性食物开始 如ice chips 量 从小量开始，容易控制 温度能增加意识觉醒；能促进吞咽 避开患者的问题所在 比如: 患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯水开始。,摄食评估-试验性吞咽,口征象 观察口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼 口内残留 分次吞咽 仰头吞咽,每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数 （正常:每勺食团吞咽一到两次）,摄食评估-试验性吞咽,咽征象 吞咽启动的时间/速度 无咀嚼动作:从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作:从咀嚼停止到喉上提喉上提的
15、幅度用力吞咽咽下困难气道征象 湿性嘶哑发音吞咽食物/液体后同时出现的咳嗽发音困难出现后试图清喉动作,48,反复唾液吞咽测试 （repetitive saliva swallowing test, RSST） 吞咽功能的要素是吞咽反射的引发和吞咽运动的协调性。吞咽反射的引发，可由喉部上抬运动来判断。 反复唾液吞咽测试是一种测定随意性反射引发性的方法。,49,反复唾液吞咽测试的具体操作a.患者坐位，卧床者应采取放松体位。b.检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，确认喉结和舌骨随吞咽运动，越过手指，向前上方移动，其下降时刻即为吞咽完成的时刻。,50,c.观察30秒，触诊确认的吞咽次数作为观察值。注意:
16、是否在喉结、舌骨还未充分向前上方移动就已下降。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者30秒内能作3次即可。,饮水试验,饮水试验（日本学者洼田提出）灵敏度为42%92%，特异度为9%91%。具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水过程，并记录饮水所用时间。,饮水试验,一般可分为下列5种情况：a.一饮而尽，无呛咳；b.两次以上喝完，无呛咳；c.一饮而尽，有呛咳；d.两次以上喝完，有呛咳； e.呛咳多次发生，不能将水喝完。判断： 正常：a，5s之内喝完； 可疑：a，5s以上喝完、b； 异常：c、d、e。,评估不能完全满足
17、需要,究竟哪个吞咽成分异常？,吞咽X线荧光透视检查,video floroscopic swallowing study,VFSS该检查能在透视下观察患者吞咽液体、浓汤、糊状等不同黏稠度的由钡剂或碘水包裹的食团和不同容积的食团的情况,并通过从侧位及前后位成像对吞咽的不同阶段进行评估，被称为诊断吞咽障碍、确定口咽功能紊乱机制的“金标准”,Fig21. VFSS,吞咽障碍VFSS表现,滞留(pooling)： 吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况 残留(residuals)：吞咽完成后，内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况溢出(spillage)：在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积发生溢出时
18、序及协调性 (timing and coordination)：反应吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间, 严重者出现返流误吸、渗漏(aspiration ,penetration)：渗漏: 食物或液体进入喉前庭。误吸: 食物或液体通过喉前庭进入气道 、肺环咽肌功能障碍 (cricopharyngeus dysfunction) ：不全开放、完全不开放,纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查,fiberopticendoscopic examination of swallowing, FEES该检查使用光纤内镜经过口腔或鼻腔,能够直观地获得吞咽过程中的解剖、咽部结构的活动性和感觉障碍等信息
19、。FEES能够敏感地检测腭的功能、声襞的活动度和开合、吞咽后残留的程度和位置以及咽喉部的感觉。FEES能准确地检测吞咽前和吞咽后的误吸,而吞咽时的误吸则使用VFSS观察最直观。并且,它通过荧光屏提供的图像资料,还可对患者进行生物反馈治疗。,Fig22. FEES,脉冲血氧定量法,pulse oximetry无创性 一般以血氧饱和度基线水平下降2%作为误吸的预测标准，而敏感性和特异性最高的检查方法是将脉冲血氧定量法与床边吞咽筛查法联合应用,敏感性可达73%-100%，特异性达62%-76%。,测压检查,高分辨率固态压力测量主要用于咽、食管压力测定。利用变化检测位置既有压力输出改变的特点，评估食团
20、通过的速度、运动状态与方向，可以用来评估咽和食管腔运动、压力和协调性质与量化静态和动态变化，比较准确的反应吞咽功能状态进一步量化环咽肌的压力变化 与不同食团形状与体积的关系精确评估 环咽肌失弛缓治疗疗效评估咽腔器质性病变 代偿性手段的可行性,Fig23. UES测压,表面肌电图,Surface electromyography，sEMGsEMG作为一种无创评估和筛查正常吞咽和吞咽障碍的手段，可检测咽期吞咽过程中舌骨上抬和喉上抬相关肌群的功能状态正常成人咽期吞咽相关肌群的肌电活动持续时间与年龄正相关，平均振幅与年龄无关而与吞咽模式有关，过量吞咽时肌电活动平均振幅幅值更高吞咽障碍患者肌电活动平均时
21、间更长，平均振幅幅值更高,Fig24. sEMG,制订治疗计划,描述患者,技术 与方法,目标,以评估成分为基础制订治疗计划,患者,神经性吞咽障碍患者呈非渐进性存在残留、误吸,使用VitalStim吞咽治疗仪,与仅使用门德尔松手法比较,改善治疗的功能结局 降低治疗次数,面对患者后，首先罗列出问题，特别是需要优先解决的问题,技术,方法,目标,与治疗计划有关的临床问题,治疗计划框架,并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后仍不能经口获得足够的营养和水或大量误吸，则应该采取胃肠营养（胃造瘘术、鼻饲）,代偿性方法：改变食物通过的途径或方向来减轻吞咽困难的症状,直接方法：适用于处于清醒的意
22、识状态，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量误吸能通过随意咳嗽咳出的患者,间接方法：提高吞咽有关神经肌肉的控制能力，脑卒中急性期进食前及中重度吞咽障碍患者进行摄食训练之前的准备训练,吞咽障碍的非手术治疗-康复技术,间接方法-唇的训练,缩唇训练。唇交替协调训练吹泡泡练习发音练习辅助刺激训练口轮匝肌牵伸,间接方法-颊的训练,被动辅助训练主动对镜训练Rood手法运用主动抗阻牵伸,间接方法-舌的训练,舌牵伸按摩舌主被动训练弹舌训练舌抗阻Rood刺激法舌控制法,间接方法-软腭的训练,令患者发“啊”音，g、k、h音。或者令患者上身坐直，头水平前伸，使颌下肌群伸展，然后在颌下施加向上的阻力，嘱患者边低头抵抗阻
23、力边发辅音“g, k, h”的发音训练。拉长的“嗯”并加强后鼻音部分，也可训练软腭的功能。,间接方法-咀嚼肌的训练,1牵张方法：小心将软硬适中的物体插入患者切齿间令其咬住，逐渐牵张下颌关节使其张口，持续数分钟至数十分钟不等；2轻柔按摩咬肌，可降低肌紧张。注意用力要小，动作轻柔，否则可能会加重肌肉痉挛。,间接方法-咽肌无力,假声训练；发“hawk”音，最后的“k”加重发音，或修正的Valsalva动作（即“k”发音动作，并持续几秒），可明显的激活上咽缩肌。另外，可令患者做反复的空吞咽动作，或者有一定吞咽功能时反复吞咽少量水也可增加咽肌力量。经皮电刺激治疗。同时注意经皮电刺激的适应症和禁忌症。,间
24、接方法-声带功能减弱,喉上提肌群训练尽量抬高舌背向上吸抵硬腭，或者发辅音g、k、ch，或者发“哦-啊”“咿-哦”的音，通过音调变化使喉部进行主动运动。经皮电刺激治疗,间接方法-声带功能减弱,鼓励患者做清嗓动作；经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作；练习发元音声母“a”，尽量发长音，重复数次，然后屏气5秒后咳嗽。屏气-发声运动：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。,间接方法-吞咽反射延迟,冷刺激治疗刺激、按摩下颌下方的皮肤即通过吞咽肌群的
25、感觉诱发吞咽反射舌控制法反复的空吞咽训练用冰勺柄或喉镜刺激舌体也可促进吞咽反射的快速触发。,间接方法-声门上吞咽,也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。,间接方法-门德尔松法,用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人
26、在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。,喉结初始位置,喉结抬高,代偿方法,代偿性方法确定之前，必须经过全面的临床评估（D）转头方法点头样吞咽下颌下降姿势空吞咽与交互吞咽,直接方法,进食体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位进食器具勺子吸管杯子食物形态先易后难容易吞咽的食物特征密度均一有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形不在黏膜上残留果冻、布丁、蛋羹、豆腐桃罐头稠的食物较为安全,进餐注意事项,一口量及帮助饮食：只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。勺子入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然
27、后迅速撤出，立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽进餐环境：急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）进食环境应安静整洁进食器具包括勺子、吸管、杯子等，勺子最好是为了易于送入，凹陷部分小的。杯子是使用带有切口的纸杯子，使用时有助于防止颈部过于伸展。还可使用奶瓶、注射器等，目的是改善口腔内食团的转运以及提高患者自己进食的能力。,吞咽训练-实际操作,81,训 练 模 式,清洁口腔,23分钟,基础训练,5分钟,摄食训练,15分钟,休息或基础训练,23分钟,摄食训练,15分钟,清洁口腔,23分钟,82,Vocastim吞咽言语诊治仪,传统医学疗法,针灸治疗主要通过改变脑皮层神经细胞的兴奋性，促进神经功能恢复。 体针、电针、项针、咽针、穴位注射及针药合用,再次评估,临床评估,仪器评估（必要时）,55%,16%,45%,41%,16%,Thank You !,
