1、描述性研究（descriptive study）,1854年秋季，伦敦宽街爆发霍乱，10天内死去500多人，在霍乱爆发后的6天内发病严重的街道有3/4以上的居民离去。据1853年统计，在过去几次霍乱流行中，该地区虽曾流行，但远比其他各区轻微。,人们纷纷逃散,死亡无数,引 言,当时霍乱病原体尚未发现，Snow集中精力调查发生疫情的地点和死亡病例，发现几乎所有的死亡病例都发生于离宽街水井不远的地方，且他们都饮用宽街供水站的水， Snow根据疾病分布进行分析，教区霍乱爆发与宽街供水站的水井有密切关系，而以后的研究进一步证实了这一假设。经封闭水井，爆发即告终止。,英国医师John.Snow运用了流行病
2、学调查，分析了霍乱的流行情况。,引言,描述性研究通过描述疾病或健康状况的三间分布情况，找出某些因素与疾病或健康状况间的关系，提供病因线索。它是流行病学调查的第一步，也是分析流行病学的基础。,Snow关于霍乱的调查，正是运用了描述性研究的 方法，分析霍乱的人群现象、地区差异等情况，了解霍乱的分布，根据分布特点，提出霍乱爆发与宽街供水站有关这一假设。,引言,第一节 概 述第二节 现况调查第三节 筛检第四节 生态学研究,一 基本概念,二 基本方法,第一节 概 述,三 特点,又称描述性流行病学利用已有的的资料或对专门调查的资料，按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描绘、叙述疾病或健康状态的分布情况
3、流行病学研究基础,一 基本概念,第一节概述,基本方法,现况研究(Cross-section study)筛检（Screening）生态学研究（Ecological study）,三 特点,对研究对象不是加干预措施不设立特殊的对照研究的期限较短只能得出疾病的患病率不能得出因果联系容易实施,一 概 念二 种 类三 设计与实施四 优 点五 缺 点六 应 用,第二节 现况研究,又称横断面研究(Cross-sectional study) 也称患病率研究（Prevalence study）研究特定时点或期间和特定范围内人 群中的有关变量 (因素)与疾病或健康 状况的关系,一 概 念,第二节现况调查,三
4、种类,普查（Census） 调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总体)抽样调查（Sampling survey） 从总体中随机抽取一个样本，调查特定时点该人群的患病率或某特征情况,第二节现况调查,（一）明确目的和类型（二）研究对象（三）样本含量（四）抽样方法（五）资料收集（六）偏倚与控制（七）资料分析,四 设计与实施,第二节现况调查,（一）明确目的和类型,根据研究提出的问题，明确调查目的根据具体研究目的确定是普查还是抽样调查,第二节现况调查-设计与实施,（二）研究对象,根据研究目的和实际情况选择普查 某个区域内的全体居民或其中一部分， 或某特殊群体抽样调查明确抽样研究总体保证样本代表性,
5、第二节现况调查-设计与实施,（三）样本含量,预期现患率 ( P )允许误差（d）显著性水平（）,第二节现况调查-设计与实施,计量资料样本大小估计公式,计数资料样本大小估计公式,t:统计学上的t值 d: 容许误差 s: 样本标准差 P：某病现患率 Q=1P,当容许误差d=0.1P, a=0.05时，则,（四）抽样方法,非随机抽样 选择样本时，加入人为主观因素，使总体中每个个体被抽取的机会是不均等的,随机抽样 遵循随机化原则，保证总体中每一个对象都 有同等机会被选入作为研究对象,第二节现况调查-设计与实施,如典型抽样,非随机抽样,试验者根据试验调查的目的、要求和被调查对象的总体情况，有意识地选择那
6、些具有代表性的对象进行试验,第二节现况调查-设计与实施,随机抽样,单纯随机抽样系统抽样分层抽样整群抽样多级抽样,第二节现况调查-设计与实施,单纯随机抽样,也称简单随机抽样，最简单、最基本的抽样方法从总体N个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取n个总体中每个对象被抽到的概率相等,Simple random sampling,第二节现况调查-设计与实施,系统抽样,又称机械抽样按照一定顺序，机械每隔若干单位抽取一个单位方法将总体各个体单位按某种标志排列、连续编号根据总体数N和确定的样本数n ，计算抽样距离（N/n）第一段距离内，随机抽取一个号码，作为第一个调查样本单位将第一个样本单位的号码加上抽样距离
7、，得到第二个样本单位，以此类推，直至满足样本量,Systemic sampling,第二节现况调查-设计与实施,分 层抽 样,将总体单位按某种特征分为若干次级总体（层）从每一层内单纯随机抽样,Stratified sampling,第二节现况调查-设计与实施,整群抽样,将总体分成若干群组，抽取部分群组单纯整群抽样 调查被抽到的群组中的全部个体二阶段抽样 调查部分个体,Cluster sampling,第二节现况调查-设计与实施,多级抽样,结合上述抽样方法运用于大型流行病学调查方法从总体中抽取范围较大的单元 （一级抽样）从一级单元中抽取范围较小的单元（二级抽样）,Multistage sampl
8、ing,第二节现况调查-设计与实施,（五）资料收集,通过测定或检查的方法收集直接用调查表询问研究对象,第二节现况调查-设计与实施,（六）偏倚与控制,定义产生原因类型控制,第二节现况调查-设计与实施,调查或研究结果与真实情况不符，或样本统计量不能代表总体参数所在的范围,定 义,第二节现况调查-设计与实施-偏倚,主观选择研究对象任意变换抽样方法调查对象不合作或因种种原因拒绝参加调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡者回答不准确或回忆不清测量误差,产生原因,第二节现况调查-设计与实施-偏倚,类型,选择偏倚 选择性偏倚 无应答偏倚信息偏倚 回忆偏倚 报告偏倚 测量偏倚,第二节现况调查-设计与实施-偏倚,
9、严格遵照抽样方法要求，确保随机化原则提高研究对象的依从性和受检率正确选择测量工具和检测方法培训调查员，统一标准和认识作好资料的复查复核工作选择正确的统计分析方法，辨析混杂因素,控制,第二节现况调查-设计与实施-偏倚,（七）资料分析,检查资料的完整准确性，补缺、补漏，删除重复，纠正错误对疾病或某健康状态按规定的标准归类核实按不同空间、不同时间、不同人群描述分布特征和差异，进行显著性检验可按是否暴露研究因素进行分组作有对照组的比较分析,第二节现况调查-设计与实施,五 优点,时间短，可较快的活的研究结果与其他方法比较，节省人力物力为制定预防对策提供依据可同时观察多种因素在病因研究中，可建立初步假设,
10、第二节现况调查,六 缺点,难以确定先因后果的时相关系不能获得发病率资料，也难于发现轻型和不典型病例不适于患病率很低的疾病及其影响因素不能预测卫生事件在未来的发生情况,第二节现况调查,掌握目标人群中疾病的患病率及其分布提供疾病致病因素的线索确定高危人群对疾病监测、预防接种效果及其他资料的质量评价,七 应 用,第二节现况调查,第三节 筛 检,Screening,开场白：筛查起源于19世纪的结核病预防。一直以来广泛运用于慢性病的早期诊断。从疾病防治的过程来看，它属于一级和二级预防；从对象和目的来看，它具有突出的公共卫生意义；从实施来看，它要求检测方法快速、简便、经济、安全。 人类在同疾病做斗争的过程
11、中，不断地积累经验，越来越迫切地追求效率，反映了人类希望早日征服疾病的决心和信心。筛查法应当是疾病预防与控制的经典之作。通过在健康人群中开展某种疾病或健康的危险因素的筛查，可以确定疾病的高危人群，早期发现潜在的病人，通过相应的干预可以起到改变和降低危险因素的暴露水平，减缓或阻止疾病的发生和发展，降低疾病的发病率。它对于保护人类健康，防止各种特殊疾病的发生具有重要意义。因此筛查也反映了医学的进步以及人类健康观的改变。 全面撒网，重点捕捞。通过点面结合，获得经济实效，达到疾病防控的疏而不漏。,一 概述,（一 ） 筛检与筛检试验的定义筛检(Screening)通过快速的试验、检查、或其他方法，在健康
12、人群中将那些可能有病但表面健康的人，同那些可能无病的人鉴别开来早期发现可疑病人的一种措施发现高危个体，减缓发病，达到一级预防,1,金标准,特定人群,病人,非病人,待评价筛查方法,评价指标,图2 筛查方法的评价与选择程序,阳性,阴性,阳性,阴性,筛检试验（screening test） 识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或高危个体 问卷、常规体格检查、物理学检查、实验室检验、高级分子生物学技术 简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、及良好的可靠性与精确性,（二） 筛检的分类,按对象范围 整群筛检(mass screening) 对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查 选择性
13、筛检(selective screening) 根据流行病学特征选择高危人群进行筛检,按项目多少 单项筛检（single screening) 用一种筛检试验检查某一疾病。 多项筛检（multiple screening)同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。,（三） 筛检的目的和用途,达到二级预防：“三早”措施达到一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防了解疾病的自然史，开展流行病学监测提高医疗保健服务工作的效率和质量,（四） 筛检试验与诊断试验的区别,（五） 实施筛检试验的原则,该地区当前的重大公共卫生问题确诊后有可行的治疗方法有可识别的早期症状和体征了解疾病的自然史快速、经济、
14、有效群众易接受保证筛检阳性者进一步诊疗考虑成本与效益,（六） 筛检的伦理学问题,尊重个人意愿有益无害公正,二 筛检试验的评价,将待评筛检试验与诊断该疾病的标准方法-“金标准”进行同步盲法比较，判定对疾病“诊断”的真实性和价值,确定“金标准” 指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称标准诊断。活检 手术发现 微生物培养尸检 特殊检查和影像诊断长期随访的,整理评价结果,表1 筛检试验评价整理表,（一） 筛检试验评价的指标,1、真实性（validity） 测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性（accuracy）。包括灵敏度与假阴性率特异度与假阳性率正确指数似然比符合率,（1)
15、灵敏度与假阴性率,灵敏度(sensitivity)(真阳性率) 即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率 假阴性率(false negative rate)(漏诊率、第二类错误) 即实际有病，但根据该筛检标准被定为非病者的百分率,=1-灵敏度,(2) 特异度与假阳性率,特异度(specificity)(真阴性率) 实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率 假阳性率(false positive rate)(误诊率、第一类错误) 即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率,=1-特异度,（3） 正确指数,也称约登指数（Youdens index）,是灵敏度和特异度之和减去1。 正
16、确指数 （灵敏度十特异度） 1 l（假阳性率十假阴性率）,（4）似然比(likelihood ratio, LR),是同时反映灵敏度和特异度的复合指标 有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值,阳性似然比： 筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比阴性似然比 筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比,表2 某病患病状况与筛检结果的关系,计算结果灵敏度=165/（165+45）100%=78.6%特异度=730/（80+730） 100% =90.1%正确指数=78.6%+90.1%-1=68.7%阳性似然比=78.6%/9.9%=7.94假阴性率=45/（165+45） 100%=
17、21.4%假阳性率=80/（80+730） 100%=0.24,+ 165 80,患者 非患者, 45 730,2、可靠性(reliability),又称信度或重复性，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。,（1）符合率,符合率又称观察一致率，即两次或多次筛检试验结果的稳定程度。影响因素 受试对象生物学变异 观察者变化 实验室条件变异,Kappa值：考虑了机遇因素对一致性的影响 Kappa值=实际一致率/非机遇一致率,（2）Kappa值,R1=A+B, R2=C+D; C1=A+C, C2=B+D,表3 Kappa值判断标准,（二）预测值,阳性预测值（positiv
18、e predictive value）：是指筛检试验阳性者患该病的可能性阴性预测值（negative predictive value）： 是指筛检试验阴性者不患该病的可能性,灵敏度越高，阴性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高与受检人群目标疾病患病率（P）密切相关,（三） 筛检试验阳性结果截断值的确定,截断值 (cut off point)或临界点的确定，与测得的观察值的分布有关,糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布,受试者工作特性曲线(receiver operator characteristic curve, ROC),是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特
19、异度之间的关系,ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点,选用高灵敏度的筛检试验 采用联合试 串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。 并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。,三 提高筛检效益的方法,表5 联合试验筛检糖尿病的结果,串联：全阳为阳，否则为阴并联：一阳即阳，全阴才阴,实验方法 灵敏度（%） 特异度（%）,一 定义二 目的三 研究方法四 优点五 缺点,第四节 生态学研究,描述性研究的一种群体的水平上研究某种因素与疾病的关系以群体为观察和分析单位描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该
20、暴露因素与疾病的关系,一 定义,第三节生态学研究,生态学研究或称集合研究，该研究方法是在群体的水平上描述不同人群中某因素或某特征的暴露情况及其某种疾病的频率，分析某因素或某特征与疾病的关系,提供病因线索，产生病因假设对已存在的病因假设提供进一步的证据评估人群干预措施的效果进行疾病监测，估计某病的发病趋势,二 目的 和 用 途,第三节生态学研究,生态比较研究（多组比较设计）生态趋势研究（时间趋势设计）混合设计,三 研究方法,第三节生态学研究,应用较多的一种方法最简单的方法 观察不同人群或地 区某种疾病的分布，然后根据疾病分布的差异，提出病因假设,生态比较研究 ecological compari
21、son study,第三节生态学研究,连续观察同一人群中某因素平均暴露水平的改变和 某种疾病发病率、死亡率变化的关系，了解变动趋势，比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，判断某因素与某疾病的联系,生态趋势研究,ecological trend study,第三节生态学研究,将比较性研究和趋势型研究两种类型结合起来，的一种研究，即探讨不同地区疾病分布的差异，又探讨疾病的时间变化趋势，判断某因素与疾病间的联系。,混合型研究,mixed study,第三节生态学研究,经济 ，出结果快提供病因未明疾病的病因线索对个体剂量无法测量的情况，是唯一可供选择的方法适用于研究因素暴露变异范围小，较难测量暴露与疾病的关系人群干预措施的评价及估计疾病发展趋势,四 优 点,第三节生态学研究,出现生态学谬误 难以控制混杂因素存在多重共线性问题难以确定因果联系,五 缺 点,第三节生态学研究,小 结,现况研究是流行病学调查研究方法的一种基础性研究方法，现况研究所获得的资料可以使人们于短时间内准确地了解某一人群在特定时间上的某病的流行特征或健康状况，但它不能获得发病率资料，难以确定因果时相关系，具有一定的局限性。 生态学是研究人群与其环境关系的科学，观察单位是人群而不是个体，生态学研究方便易行，分析技巧简单，但在进行生物学推断时难以深入解释，易出现生态学谬误。,
