1、 1 生产安全事故典型案例汇编（2014 年）沭阳县安全生产委员会办公室编印2014 年 5 月 2 前 言近年来，县委、 县政府认真贯彻落实中央、省、市关于加强安全生产工作的一系列决策部署，坚持科学发展、安全发展理念，以深入扎实开展“ 安全生产年”活 动为载体，以“双降” 、“双控”、 “一杜 绝” 为目标，以强化措施，落实责任，创 新监管为举措，扎实开展安全生产专项整治、 “打非治违”、企业安全生产标准建设、安全文化示范创建、隐患排查体系建设、职业卫生基础创建、安全教育培训等重点工作，着力规范安全生产经营建设秩序，着力抓好安全生产隐患排查治理。积极开展“安全生产月” 活动，着力提升全民安全
2、素质。 严格事故挂牌督办查处，着力强化目标管理责任。在各方面的共同努力下，事故起数和死亡人数逐年实现“ 双下降” ，全县安全生产形势持续稳定好转。但是，由于我县经济社会正处于高速发展的转型期，目前的安全生产形势依然严峻，生产安全事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有牢牢守住发展不能以牺牲人的生命为代价这条“红线” ，进一步强化安全生产责任，加 强监管，吸取事故教训，安全生 产 形势才能保持持续好转的情态。古人讲 ：“前事不忘，后事之师”、 “前事昭昭，足 为明戒” ，正是此理。为进一步吸取事故教训，防范生产安全事故，值 2014 年度全县“ 安全生产月”活动 之际， 县“ 安全生产月” 活
3、动组织委员会办公室组织编写了这本典型生产安全事故案例汇编，收录了 2013 年全国及我县发生的典型事故案例，作为全县广大干群及企业从业人员开展生产安全事故反思大讨论警示教育活动的素材。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各乡镇、各部门及各企事业单位认真组织对事故案例进行学习剖析，广泛开展事故反思大讨论活动， 让受教育者看到安全监管责任不落实、安全隐患排查不到位、企业员工个人行为不安全、机器设备状态不安全等给安全生产造成的严重后果；同时，要能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，切实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保人民群众生命财产安全，为建设安全和谐的沭阳而不懈努力。县安
4、委办2014 年 5 月 13 日 3 目 录事故案例 1：江阴市华燕石化机械装备有限公司“127” 死亡事故 第 4 页事故案例二：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63” 特别重大火灾爆炸事故 .第 7 页事故案例三：赣闽省界附近“7 23”重大道路交通事故 第 19 页事故案例四：上海翁牌冷藏实业有限公司“831” 重大氨泄漏事故 第 21 页事故案例五：阳升集团有限公司沭阳西城馥邦小区“104” 一般高 处坠落死亡事故.第 27 页事故案例六：山东省青岛市“11 22”中石化 东黄输油管道泄漏爆炸特 别重大事故第 31 页事故案例一： 4 江阴市华燕石化机械装备有限公司“127”死亡事故
5、2013 年 1 月 27 日中午 12 时 50 分左右，江阴市华燕石化机械装备有限公司在沭城镇工业集中区金辉化工有限公司院内进行拆除尾气处理器炉时， 发生一起高处坠落死亡事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 90 万元。事故单位概况（一）江阴市华燕石化机械装备有限公司成立于 1998 年 5 月 11 日，位于江阴市徐霞客镇马镇工业园金巷上53 号，法定代表人华秋发，注册资本 1080 万元，一般经营项目：常压化工设备、非标设备的安装、制造、加工；石化装备配件、压力容器的制造、加工、销售；冷作、钣金； 压力管道的设计、安装等。压力管道 GB2(2)GC2 级别安装改造维修许可。（二）沭阳县
6、金辉化工有限公司成立于 2005 年 6 月 28 日，位于沭城镇中心化工园区，法定代表人梁金春，注册资本 50 万元，许可经营项目：甲醛生产、销售。事故发生经过及抢救情况2013 年元月 27 日中午 12 时 50 分左右，在沭城镇工业集中区金辉化工有限公司生产场地。江阴市华燕石化机械装备有限公司四名员工在拆除尾气处理器炉时，因炉底锈蚀严重，当工人田应法（贵州省贵阳市人，38 岁）用气割断开与尾气炉体相连接的管道时，炉体发生倾斜，致其从炉体顶部坠落受伤， 经送至县中医院抢救无效死亡。目前，死者善后工作已处理完毕。事故性质和原因（一）事故性质经调查，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三条，
7、认定该起事故为一般生产安全责任事故。（二）事故直接原因在拆除尾气处理器炉时，与尾气炉体相连接的管道被气割断开后，炉体发生倾斜， 导致工人田应法从高处坠落受伤死亡。（三）间接原因1、江阴市华燕石化机械装备有限公司（1）雇佣未取得特种作业证人员从事特种作业。（2）未对从业人员进行安全生产教育和培训。（3）主要负责人未经安全生产知识培训考核合格。2、沭阳县金辉化工有限公司（1）进行爆破、吊装等危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理。（2）没有与同一作业区域内的生产经营单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。 5 事故责
8、任及处理（一）事故责任认定根据事故调查情况和事故发生原因分析，按照相关法律法规之规定，对事故责任认定如下：1、认定江阴市华燕石化机械装备有限公司应对本起事故负主要责任。认定依据：（1）违反了安全生产法第二十三条：“生产经营单位的特种操作人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上 岗就业” 。（2）违反了安全生产法第二十一条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业” 。（3）违反了安全生产法第二十条：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和
9、管理能力”。2、认定沭阳县金辉化工有限公司应对本起事故负次要责任。认定依据：（1）违反了安全生产法第三十五条：“生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业， 应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”。（2）违反了安全生产法第四十条：“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”。（二）处理建议为了进一步落实企业安全生产主体责任，使企业从根本上重视和解决安全生产工作中存在的问题，警示其他企业，避免类似事故的发生。根据事故
10、调查情况，按照相关法律法规之规定，提出处理建议如下：1、对主要责任单位江阴市华燕石化机械装备有限公司的处理依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一款：“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处 10 万元以上 20 万元以下的罚款” 之规定， 结合我县规范使用自由裁量权的有关规定，建议由县安监局给予江阴市华燕石化机械装备有限公司罚款人民币壹拾肆万元的经济处罚。2、对次要责任单位沭阳县金辉化工有限公司的处理依据安全生产法第八十五条：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停产停业整顿，可以并处二万元以上十万元以下的罚款；造成
11、严重后果，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：（三）进行爆破、吊装等危险作业，未安排专门管理人员进行现场安全管理的” 之规定，结合我县规范使用自由裁量权的有关规定，建 议由县安监局给予沭阳县金辉化工有限公司罚款人民币伍万元的经济处罚。事故教训和防范措施 6 （一）沭城镇要切实加强对辖区企业的安全监管：1、沭城镇应认真吸取本起事故教训，要严格执行领导干部安全生产“一岗双责”和财政供养人 员安全监管“双千工程”（沭政发200911 号文件）的相关要求，全面落实安全责任。对事故负有安全监管责任相关人员根据相关规定进行处理，以警示教育他人。2、要以安全隐患排查整治为重点，充分利用“ 江苏省安全生
12、产事故隐患排查治理信息系统” ，实现辖区所有企业信息 录入全覆盖，并定期督促企业开展安全隐患自查自报，并对企业的隐患排查整治及上网申报情况进行网上巡查、督 查，逐步推动企业形成安全隐患排查治理信息化管理的长效机制。3、根据国家安监总局文件要求，督促辖区所有企业开展安全生产标准化创建工作，进一步落实文件精神，推进安全生产标准化创建工作。（二）江阴市华燕石化机械装备有限公司、沭阳县金辉化工有限公司必须切实履行安全生产主体责任，并做到以下几点：1、积极做好安全生产标准化创建工作，并长效按照安全生产标准化要求管理公司安全生产工作。2、进一步落实公司安全生产主体责任，组织和鼓励全体员工结合本职工作查找各
13、类事故隐患，对企业存在的各类安全隐患，依据江苏省安全生产事故隐患排查体系建设的要求，积极进行网上申报，对存在的安全隐患按时整改， 对在期限内不能整改到位的要及时上报，并建立、健全安全生产管理台账，切实保障公司安全生产工作有效、持续开展。3、企业负责人及安全生产管理人员按规定主动到相关部门进行培训考核，同时 企业要对全体从业人员开展安全生产教育和培训，提高职工安全防范意识。4、积极参与创建安全文化示范企业活动，营造安全生产氛围，强化安全文化建设， 为公司生产经营创造良好的安全生产环境。5、加大安全生产资金投入，按规定足额提取安全生产经费，并在具有较大危险因素的设备设施和场所设立明显的安全警示标志
14、。6、建立、健全安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，使企业员工有章可循，并根据公司规模按规定设置安全管理机构或者配备专兼职安全管理人员。7、加强职业卫生健康工作基础建设，落实职业危害防治主体责任，全面提升公司职业健康工作管理水平，预防、控制、减少和消除职业危害，保障职工健康， 维护职工权益。8、组织制定生产安全事故应急救援预案，并建立救援组织和配备必要的救援器材，定期组织开展演练，确保事故发生后能够有效、快速的进行事故救援，遏制事故的进一步扩大，减少事故造成的损失。事故案例二：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故 7 2013 年 6 月 3 日 6 时 10
15、 分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成 121 人死亡、76 人受伤， 17234 平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失 1、82 亿元。事故发生经过6 月 3 日 5 时 20 分至 50 分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早 6 时上班），当日计划屠宰加工肉鸡 3、79 万只，当日在车间现场人数 395 人（其中一车间 113 人，二车间192 人，挂鸡 台 20 人，冷库 70 人）。6 时 10 分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房
16、外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较 早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的 1 号冷库和 1 号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。事故原因和性质（一）直接原因宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，
17、大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯 泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时
18、伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。（二）间接原因1、宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实（1）企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识， 8 严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全， 为了企业和自己的利益而无视员
19、工生命。（2）企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。（3）企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。（4）企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、
20、执行和落实；总经理、厂长、 车间 班组长不知道有规章制度，更谈不上执行；管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。（5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业 法定代表人、总经理、 综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。（6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是 2010 年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消
21、防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。2、公安消防部门履行消防监督管理职责不力（1）米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责，发现宝源丰公司符合吉林省消防安全重点单位界定标准后，未将宝源丰公司作为二级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报，未进行盯防和监控；对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力，疏于日常消防安全监管，未对该公司进行实地检查，未及时发现其存在的重大事故隐患并下达整改通知书督促整改。尤其是对 2010 年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有会同德惠市消防大队进行认真严肃地查处，致使该企业没有吸取事故教训，加强消防安全管理。事故发生后，与企业有关人员共同对消
22、防检查记录进行作假。（2）德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目，在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下，违法出具建设工程消防验收合格意见书；未发现和督促纠正建设单位擅自更换不符合防火标准的建筑材料的问题；未按照吉林省消防安全重点单位界定标准将宝源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施重点监控；未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进行消防安全教育培训；对 2010 年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有认真严肃地查处，致使该企业没有认真吸取事故教训，加 强消防安全工作和对重大事故隐患进行整改消除。（3）德惠市公安局督促指导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾 9 隐患排
23、查治理工作不力；对消防安全重点单位界定工作不力；对米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。（4）长春市公安消防支队未能发现和纠正德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司建设项目作为备案抽查项目、违法办理消防验收手续等问题；监督指导德惠市公安消防大队开展人员密集场所全覆盖安全监督检查不力；对德惠市公安消防大队失职问题失察。（5）长春市公安局督促指导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不得力；对消防安全重点单位界定工作不到位；对德惠市公安局及其消防大队消防安全监督管理工作疏于监督检查。（6）吉林省公安消防总队宣传贯彻消防法及建设工程消防监督管理规定（公安部令第 106 号）、 消防监
24、督检查规定（公安部令第 107 号）等法律法规不到位；对长春市公安消防支队及其德惠市公安消防大队存在的问题失察；在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政方面存在薄弱环节。（7）吉林省公安厅对全省消防安全监督管理工作检查督促不到位，对长春市公安及其消防机构消防监督管理工作失察。3、建设部门在工程项目建设中监管严重缺失（1）米沙子镇建设分局监管人员没有执法资格证件，责任心不强、监管水平低。工作严重失职，放松安全质量监管甚至根本不监管；对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和解决该公司项目建设设计、施工、监 理挂靠或借用资质等问题；在工程建设中，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑
25、设计、更换阻燃材料等问题。（2）德惠市建设工程质量监督站对宝源丰公司工程建设监管工作严重失职。 该站没有按照国家规定对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格进行审查，未能发现和纠正宝源丰公司项目建设设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题；对宝源丰公司项目检查时，未发现和查处工程监理人员没有资质、监理日志和月报等工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题；对竣工验收环节把关不严，在宝源丰公司项目工程建设资料不全、工程各方质量行为不清的情况下，违规办理竣工验收手续，致使存在重大安全隐患的建筑投入使用；对辖区内工程建设的日常监管不扎实、不落实，现场质量检查不认真、不深入、不全面，站负责
26、人工作极不尽责，参与现场检查的次数少，对所负责项目的监管内容和进度不清楚且工作缺乏计划、随意性大。（3）德惠市住建局对宝源丰公司项目工程建设招投标及工程验收等重点环节监督把关不严，导致该项目出现设计、施工、监理单位和人员挂靠或借用资质的问题；对下属的德惠市建设工程质量监督站工作指导、监督、督促、检查 不力；对宝源丰公司项目建设的安全质量问题严重失察。4、安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位（1）米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管随意，检查记录 残缺不全；对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查，未认真督促企业和镇消防部
27、门对消防安全隐患进行深入排查治理；督促镇有关部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力，且发现宝源丰公司没有开展安 10 全生产培训的问题后未认真督促整改。（2）德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺失；发现宝源丰公司使用存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查和查处；对重大危险源监控工作监管不力；督促指导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎 实；监督指导市属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位。5、地方政府安全生产监管职责落实不力（1）米沙子镇人民政府重经济增速、重财政收入、重招商引资，对宝源丰公司建设片面强
28、调“ 特事特办、多开绿灯”，要“政绩” 而忽视安全生产。由镇经贸办同时代管镇食安办和安监站职责，委任的镇安监站站长和工作人员不具备基本的安全生产监管知识，不了解自己的工作职责；对镇政府有关部门履行安全生产和属地监督管理职责的指导和监督检查不力；未按要求认真深入扎实地开展“ 打非治违” 工作，甚至自身 违法违规行政，致使宝源丰公司存在大量的违法违规建设行为；不认真落实吉林省、长春市关于开展人员密集场所消防专项整治的部署和要求，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力，没有发现和监控该镇存在的多处重大危险源；隐患排查治理工作不认真、不严肃、不彻底， 检查安排随意，没有计划、没有记录，发现隐患后没有跟
29、踪整改和回访，使存在的重大事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。（2）德惠市人民政府没有牢固树立和落实科学发展观和安全发展理念，片面地追求 GDP 增长，片面地强调为招商引 资项目“ 多开绿灯、特事特办”，忽视安全生产。贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求以及督促企业、基层政府及其有关部门落实安全生产和质量管理责任制、加强安全和质量监管不得力。2012 年以来，在对人员密集场所消防安全专项整治、冬春防火百日会战以及吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“329”特别重大瓦斯爆炸事故和“41”重大瓦斯爆炸事故后的安全隐患大排查治理工作中，市政府只是作了安排
30、部署，但没有对层层落实安全生产措施和隐患排查治理的实际情况进行督促检查；安全生产大排查大整改不深入、不全面、不彻底，致使存在盲区死角，未能发现和解决宝源丰公司存在的重大安全隐患问题；开展“打非治违” 工作不力，导致宝源丰公司出现严重违法违规建设行为和基层政府及有关部门违法违规行政；将工程建设审批权下放给米沙子镇人民政府和米沙子工业集中区后，未能督促指导其开展相应的安全和建筑施工质量监督检查工作，导致基层安全生产和质量监督管理工作不落实，企业的重大事故隐患得不到及时发现和整改消除。（3）长春市人民政府没有正确处理安全与发展的关系，贯彻落实国家和吉林省安全生产法律法规、政策规定、工作部署要求不认真、不扎实、不得力；对有关部门和地方政府的安全及质量监管工作监督检查不到位，对“打非治违”和隐患排查 治理工作要求不严、抓得不实；监督指导长春市属有关部门和德惠市人民政府依法履行安全生产监管职责不到位。（4）吉林省人民政府科学发展观和安全发展理念树立得不牢；贯彻落
