1、非糖尿病腹膜透析患者冠状动脉钙化与腹膜透析液中葡萄糖之间的关系,王少艳,摘要,血管钙化在血液透析患者中非常常见，而且可以增加患者的死亡率。糖代谢受损是血管钙化的驱动因素。我们观察在非糖尿病的腹膜透析病人中，透析液中的葡萄糖暴露是否在血管钙化中起到作用。,摘要,方法：通过多层CT测量非糖尿病腹膜透析病人的冠状动脉钙化，评估钙化与空腹血糖受损、HOMA-IR、及腹膜透析液中葡萄糖暴露的关系。结果：48%的病人没有血管钙化。按照有无钙化将病人分成两组，钙化组通常为男性并且存在心血管疾病病史、摄入活性维生素D、高钙血症、接触高浓度的腹膜透析液、较低的每周Kt/V。在多变量分析中，除了血钙和Kt/V，透
2、析液葡萄糖暴露是冠状动脉钙化的独立预测因子。结论：这些数据显示，在非糖尿病的腹膜透析病人中，透析液中的葡萄糖是血管钙化的危险因子。,前言,不管是在普通人群中，还是在终末期肾脏疾病患者中，血管钙化都是心血管死亡率和全因死亡率的强有力的预测因子。使用电子束体层成像技术来测量冠状动脉钙化（CAC）积分显示，在透析早期已经出现冠状动脉钙化。年龄、透析时间、血脂异常和炎症状态与这种并发症相关。钙磷代谢失调，如高磷血症及使用含钙的磷结合剂，也对腹膜透析病人的钙化负责，有关血管钙化和相关危险因子的实验数据较有限。有报道显示59%的PD病人存在CAC。年龄、高的基线CAC积分、高血糖和低HDL水平是CAC发生
3、和发展的危险因素。,前言,糖尿病所导致的ESRD比非糖尿病的ESRD存在更多的血管钙化。体外实验研究显示高血糖可以增加血管平滑肌钙化。虽然胰岛素抵抗对钙化的影响还不太明确，但是实验研究提示胰岛素可以平滑肌细胞对磷的摄入，为钙化的发生创造更好的环境。在普通人群中，已经发现胰岛素抵抗与血管功能紊乱和血管钙化相关。,前言,代谢综合征也常发生在腹膜透析病人并与死亡率及血管性疾病相关。腹膜透析病人每天自透析液中吸收100-200克葡萄糖。考虑到腹膜透析病人每日暴露于相当大数量的葡萄糖溶液中，我们观察是否葡萄糖暴露在血管钙化的发病中发挥作用。,材料和方法,病人和试验设计,83名患者来自土耳其爱琴海大学门诊
4、腹膜透析病人，除外存在糖尿病和心律失常的病人，50名普通腹膜透析病人自愿参加本项研究。所有病人均使用多层CT进行CAC测量，测量胰岛素浓度，计算HOMA-IR。由负责医师每月一次评估患者，使用规定的透析液，定期记录。根据透析液的容积和浓度评估每日接触葡萄糖的平均值，经透析液吸收的钙和镁。比如，对于一个每日使用1.36%透析液3袋和3.86%透析液1袋的病人，葡萄糖的接触量是81.6+77.2=158.8g/天。PET结果显示这个病人4小时后透析液比原液下降0.4，即该病人吸收葡萄糖0.4*158.8=63.52 g/天。,病人和试验设计,研究CAC危险因素，分析人口统计学、临床、实验室数据。C
5、APD病人使用百特双连袋透析液和费森透析液，APD病人使用百特或费森夜间循环透析液。通过直接测量尿液内尿素氮和肌酐，计算每周Kt/V及24小时尿和透析液CrCl来评估透析剂量，按照体表面积1.73m2来调整所得数值。按照Twardowski所描述的进行腹膜平衡试验，根据PET结果在低值、低平均值、高平均值、高值评估患者。使用碳酸钙和乙酸钙作为磷结合剂。规定使用骨化三醇补充维生素D。所有病人均不使用艾考糊精。,冠状动脉钙化的测量,使用多层螺旋CT扫描，16片层技术(Aquilion 16, ToshibaMedical Systems, Tokyo, Japan)。片层厚度为3mm，均在固定的管
6、电流条件下进行扫描。图像在屏气12-15秒的情况下获得。使用在心动周期的舒张期获得的数据进行图像重建，所有过程均在心电监护下进行。在市售软件的帮助下，钙评分通过重建图获得。使用密度至少130的单位来确定钙阈值的测定。通过将左主支、左前降支、左回旋支、右冠状动脉的钙化分数相加获得CAC积分。钙分数由同一个放射学专家盲法评估，使用Agatston等描述的方法进行评估。,实验室测量,空腹抽取血样，在2小时内离心获得所有血清样本，一部分储存于-80。血生化参数、2MG、PTH、血胰岛素均使用标准的自动化的技术在同一实验室检测。计算HOMA-IR数值。,统计学分析,所有数据均为均数加减标准差形式，组间比
7、较使用非配对t检验。对单变量进行相关性分析。使用逐步逻辑回归分析明确与CAC相关的预测因子。在校正了年龄、性别、和腹膜透析持续时间后，评估透析液中的葡萄糖与CAC积分的关联性。,结果,病人,年龄21-79岁之间，平均48 13年，56%为女性，平均透析时间43 36月，导致ESRD的原因为慢性肾炎、高血压、肾小管疾病。82%使用CAPD，18%使用APD。存在心血管疾病病史和吸烟病史分别为12%和18%。14%病人存在高血压病史，92%的病人使用含钙磷结合剂，14%存在高磷血症。52%的病人使用他汀类药物。平均每天腹膜透析液使用量为10.3 3.8 升（6-24），平均每天葡萄糖的接触量为11
8、0 48 g/day (47288 g/day)。平均HOMA-IR是2.66 1.89 (0.5111.14)。,冠状动脉钙化,平均CAC积分为471 1279 (07024)。24名病人（48%）不存在钙化（CAC积分为0）。按照CAC积分为0和大于0将病人分成两组，性别、血钙、维生素D使用量、每周Kt/V、透析液中葡萄糖接触量两组间均存在差异。CAC大于0组HOMA-IR较高，但不存在统计学意义。,冠状动脉钙化,在单变量分析中，CAC积分与年龄、性别、血钙、CRP、维生素D剂量、每日葡萄糖接触量呈正相关，与每周Kt/V呈负相关，没有发现与腹膜透析时间、BMI、血压、吸烟、腹膜类型、血白蛋
9、白、血红蛋白、血磷、透析液钙、含钙磷结合剂、PTH、血脂、空腹血糖、HOMA-IR存在相关性。在多变量分析中，透析液中葡萄糖接触量是CAC积分的独立预测因子，另外还有血钙和每周Kt/V。在校正分析的各个变量之间不存在共线性。,冠状动脉钙化,为了评估透析液中葡萄糖和血管钙化之间的关联是否通过胰岛素抵抗而产生，我们分析了HOMA-IR数据。HOMA-IR与收缩压和血甘油三酯水平相关，但是和空腹血糖及透析液葡萄糖接触量无相关。将病人按照HOMA-IR高低分组，两组间CAC积分无差异。,讨论,我们的结果提示在PD病人中，腹膜透析液葡萄糖量与CAC积分相关，同样相关的还有血钙和每周Kt/V。糖尿病是血管
10、钙化的众所周知的危险因素。体外实验中证实，高血糖水平可以增加牛血管平滑肌细胞的钙化。在非糖尿病的普通人群中，有报道提示CAC积分与胰岛素抵抗呈正相关。胰岛素抵抗是在慢性肾脏疾病早期就开始伴发存在的一个重要问题，并且随着GFR水平的下降，这个问题越来越严重。有研究发现在非糖尿病的慢性肾脏病病人中，CAC与胰岛素抵抗和死亡率呈正相关。在PD病人，因为来自透析液中的葡萄糖负荷，胰岛素抵抗的发生率格外高。这种葡萄糖负荷引起代谢异常，进而导致心血管障碍。另外透析液中的葡萄糖也可以对腹膜及其超滤能力造成损伤。不过这种葡萄糖负荷的增加对死亡率的影响还不清楚。,本研究最重要的发现是非糖尿病的PD病人透析液中葡
11、萄糖对血管钙化的有害影响。这种影响可以通过胰岛素抵抗进行解释。Jiang等报道MS发生率的增加与PD病人葡萄糖负荷有关。虽然透析液中葡萄糖负荷与CAC积分相关，但本研究并未发现血糖水平和HOMA-IR与CAC积分相关。虽然HOMA-IR大于2.5的病人CAC积分较高，但没有统计学意义。因此这不是透析液中葡萄糖负荷与CAC积分相关的唯一机制，我们的发现仍提示由透析液中葡萄糖负荷引起的胰岛素抵抗参与了动脉粥样硬化和冠状动脉钙化。,在我们的研究中，CAC积分也与年龄、性别、血钙、CRP、维生素D剂量呈正相关，与每周Kt/V呈负相关。在这些参数中，血钙、每周Kt/V与透析液葡萄糖量一起，都是CAC的预
12、测因子。Ammirati等通过MSCT测量到的CAC存在于59%的维持性PD病人（49例），并且与高龄、高血压、冠心病病史、低HDL水平、高骨保护素水平相关。高龄和抗高血压药物数量为CAC独立的预测因子。在Stompor TP等的研究中，CAC大于10的PD病人比例为54%（23/43）。他们发现CAC与年龄、BMI、血CRP、瘦素水平相关，不过只有年龄是其独立的预测因子。在我们的研究中，年龄和血压与CAC无相关性。因为容量控制策略（严格的盐摄入量和超滤）已经实施数年，我们的病人高血压的发生率很低。这可能可以解释为什么我们没有发现CAC和血压之间的联系。,在HD和PD病人中，有关血钙、血磷、钙
13、磷乘积和血管钙化之间的关系存在争议。Stompor TP等曾报告过有关血磷水平和CAC积分进展之间的关系，在平均的钙磷乘积为50的情况下，两者存在相关性。在PD病人中，我们没有发现CAC和血磷及钙磷乘积的相关性。这可能是因为与其他的研究相比，我们的研究人群中的钙磷乘积水平相对较低（平均43.5）。,在我们的病人中，血钙水平与CAC积分呈正相关，并且对CAC具有预测性。Raggi等的研究也展示了类似的关系，而且提示含钙磷结合剂可能与血管钙化相关。然而，Stompor等的研究报告在PD病人中，含钙磷结合剂与血管钙化之间无相关。最近，有报道提示在PD病人中，透析液钙相关的血清钙变异性与大动脉钙化相关。但是在这个问题上我们没有相关的数据，因此我们没有发现CAC与含钙磷结合剂和透析液钙负荷之间的关系，只是发现了与维生素D的使用以及剂量相关。,PD病人的死亡率与Kt/V水平相关。本研究中比较新的发现时CAC与Kt/V水平的负相关。低透析剂量减少尿毒症毒素的清除，这些毒素中，TNF-和IL-6可以增加钙化。Schlieper等也发现在透析人群中，钙化和Kt/V之间存在类似的相关性。,我们的研究也存在一定的局限性。病人数量相对较少，多数比较年轻，这限制我们将这些发现推广到整个PD透析人群。仍然提示，PD病人透析液中葡萄糖是血管钙化的新的潜在的危险因子。,谢谢大家,
