1、中国糖尿病临床治疗常用药物分析,全国14省市糖尿病流行病学调查 (n=46,239),Yang W, et al. N Engl J Med. 2010; 362(12): 1090-101.,中国是糖尿病患者最多的国家之一,中国糖尿病患病率：总体人数：城市：4.9千万、乡村：4.3千万,9.7%,9.2千万,监测和评估： HbA1c是反映平均血糖和评价血糖控制的金标准,单药治疗方案,口服药联合方案,胰岛素联合方案,二甲双胍+其他口服药,首选二甲双胍,2010年中国指南是糖尿病规范防治的里程碑,中国2型糖尿病防治指南（2010版）,HbA1c控制目标7.0%,二甲双胍+不同种类胰岛素,2010
2、年中国糖尿病指南临床治疗路径,或,或,生活方式干预,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素或预混胰岛素,GLP-1受体激动剂,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,中国2型糖尿病防治指南（2010版）,不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用,不适合二甲双胍治疗者可选用,首选用药二甲双胍的临床优势,单药治疗时，HbA1c达到的降幅,HbA
3、1c下降幅度 （%）,二甲双胍 临床首选单药降糖效果最好的口服药之一,Nathan DM, et al; ADA; EASD. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,二甲双胍提高胰岛素敏感性,Long YC, et al. J Clin Invest. 2006; 116(7): 1776-83. Gunton JE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(3): 1323-32.,改善胰岛素抵抗激活胰岛素受体降低肝糖输出,改善胰岛素抵抗激活胰岛素受体提高葡萄糖摄取,提高胰岛素敏感性,控制胰岛素分泌水平,二甲双胍降
4、低基础肝糖,DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003; 3 Suppl 1: S24-S40.,基础肝糖降低比例（%）,0,10,20,30,50,10%,15%,20%,30%,DeFronzo, 1991 Stumvoll, 1995,Nosadini, 1987 Groop, 1989 Mc Intyre, 1991 Abasi, 1997,Reaven, 1992 Shepherd, 1994 Cusi, 1996 Christiansen, 1997,Jackson, 1997 DeFronzo, 1991 Shepherd, 1994 Joh
5、nson, 1993 Inzucchi, 1998,二甲双胍 全面降糖,降低HbA1c,糖输入,糖输出,抑制糖异生降低肝糖输出,降低游离脂肪酸水平,降低空腹血糖,Long YC, et al. J Clin Invest. 2006; 116(7): 1776-83. Bailey CJ, et al. N Engl J Med. 1996; 334(9): 574-9. Gunton JE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(3): 1323-32. Bouchoucha M, et al. Diabetes Metab. 2011; 37(2
6、): 90-6.,抑制消化系统糖吸收,提高外周组织葡萄糖摄取,降低餐后血糖,C Berne, IW Campbell. Br J Diabetes Vasc Dis . 2011; 11(1): 42-51.,二甲双胍 临床首选控制体重源自降低体脂，不影响肌肉,P= 0.006 0.006 0.014 0.025 0.013 0.01 NS,(kg) (kg/m2) (L) (L) (L) (L),二甲双胍对所有患者均可持续控制血糖和体重,治疗时间,肥胖,非肥胖,与二甲双胍治疗基线相比* P 0.05，* P 0.01；与肥胖相比$ P 0.01,Ito H, et al. Nutr Meta
7、b (Lond). 2010; 7: 83.,二甲双胍 临床首选改善代谢降低远期心血管风险,Shoelson SE, et al. J Clin Invest. 2006; 116(7): 1793-801. Scarpello JH, et al. Diab Vasc Dis Res. 2008; 5(3): 157-67.,炎性反应脂质沉积,动脉粥样硬化,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet 1998 (9131); 352: 854865.,早在1998年 UKPDS 34即已证明： 较单纯饮食控制、磺脲和胰岛素治疗，二甲双
8、胍(格华止)更具有心血管保护作用,1998年 UKPDS研究二甲双胍具有显著的心血管保护作用,2008年 UKPDS后续随访研究二甲双胍的心血管保护具有持久的延续效应,Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359(15): 1577-89.,3277例患者继续参加UKPDS门诊5年随访，但不强求继续维持原有治疗方案。不便前往门诊者进行问卷调研；所有患者在第6-10年均采用问卷调研。,事件累积发生率比较,任何糖尿病相关终点事件,心肌梗塞,全因死亡,随机分组治疗后经历的时间（年）,二甲双胍 临床首选良好的安全性,Wright AD, et al. J Diab
9、etes Complications. 2006; 20(6): 395-401. Fry F, et al. Metabolism. 1997; 46(2): 227-33. Garber AJ, et al. Am J Med. 1997; 103(6): 491-7.杨光, 等. 中国药物应用与监测. 2008; 5(2): 12-5.,低血糖发生率低,未显著增加胰岛素水平,最常见胃肠道反应多为轻/中度、一过性反应,对肝肾功能无明显影响,二甲双胍严重不良事件与其他方案无差异,Cryer DR, et al. Diabetes Care. 2005; 28(3): 539-43.,与FDA
10、商议制定的COSMIC研究结果：二甲双胍在所有年龄段患者中不良事件发生率与其他方案均无差异,其他临床常规治疗用药分析,单药治疗时，HbA1c达到的降幅,HbA1c下降幅度 （%）,胰岛素促泌剂可在短期内快速降糖,Nathan DM, et al; ADA; EASD. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,早期快速降糖之后？,糖尿病进展,低血糖,心血管风险,体重增加,Nathan DM, et al; ADA; EASD. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,胰岛素促泌剂治疗体重增加显著高于二甲双胍,Oral Diabe
11、tes Medications for Adults With Type 2 Diabetes: An Update. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 Mar.,加权平均体重增加差异,胰岛素促泌剂治疗低血糖发生率显著高于二甲双胍,Oral Diabetes Medications for Adults With Type 2 Diabetes: An Update. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (U
12、S); 2011 Mar.,低血糖发生率汇总分析,至少发生1次低血糖的患者比例对比,胰岛素促泌剂治疗心血管风险和死亡率显著高于二甲双胍,既往MI史,无既往MI史,总体死亡率,总体死亡率,心血管死亡率,心血管死亡率,MI、卒中、心血管死亡率,MI、卒中、心血管死亡率,Schramm TK, et al. Eur Heart J. 2011; 32(15): 1900-8.,单药治疗时，HbA1c达到的降幅,HbA1c下降幅度 （%）,TZD类改善胰岛素敏感性可有效降糖,Nathan DM, et al; ADA; EASD. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203
13、.,胰岛素增敏剂具有更持久的降糖疗效,Kahn SE, et al; ADOPT Study Group. N Engl J Med. 2006; 355(23): 2427-43.,TZD类长期疗效与死亡风险孰轻孰重？,改善糖脂代谢,提高胰岛素敏感,心血管风险,全因死亡风险,Nathan DM, et al; ADA; EASD. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,Balance ?,TZD类治疗心血管风险和死亡风险更高,历年的大规模临床荟萃分析明确证实TZD类具有心血管风险和死亡风险,Rosen CJ. N Engl J Med. 2010; 363
14、(9): 803-6.,Rosiglitazone与安慰剂对比,-糖苷酶抑制剂具有良好的安全性,最常见的不良反应为排气和胃肠道综合征由此停药的比例为 25%45%,Nathan DM, et al; ADA; EASD. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,改善胰岛素抵抗？,增加外周糖利用？,降低肝糖输出？,调节胰岛素水平？,降低葡萄糖重吸收？,Nathan DM, et al; ADA; EASD. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,?,-糖苷酶抑制剂良好的安全性之外？,-糖苷酶抑制剂单药治疗能否满足中国患者临床需
15、求？,Nathan DM, et al; ADA; EASD. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,=0.50.8,7.57.8,7.0,胰岛素治疗是病情不断进展的必然选择,Kasuga M. J Clin Invest. 2006; 116(7): 1756-60. DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003; 3 Suppl 1: S24-S40.,长期高血糖,IR导致胰岛素代偿性过度分泌,外周循环高浓度游离脂肪酸,糖毒性,胰脏,脂毒性,细胞衰竭,二甲双胍与胰岛素协同作用更高疗效 更低风险,+,HbA1c,胰岛素抵抗,细胞衰竭,二甲双胍,胰岛素,Wulffel MG, et al. Diabetes Care. 2002; 25(12): 2133-40. Strowig SM, et al. Diabetes Care. 2002; 25(10): 1691-8.,胰岛素剂量,肝糖输出,控制体重,血脂,心血管风险,二甲双胍综合优势决定了其中国指南的首选地位,良好的安全性,控制心血管风险,提高胰岛素敏感性,持续控制体重,全面降糖,更高的效价比,良好的耐受性,2012 Position Statement of ADA and EASD.,谢 谢,
