1、,糖皮质激素对手足口病病情影响,回顾性队列研究,Reporter ：刘震PowerPoint：刘泽远Discussion：刘泽远 刘震 程佳 郭梦璐 张淼 石宇阳,研究背景,研究设计,研究结果,优点与不足,讨论与分析,1.0,研究背景,手足口病是由多种人类肠道病毒引起的全球性急性传染病，该病主要表现为手、足、口腔等部位皮疹、伴或不伴发热，部分患者会出现精神差、肢体抖动、呕吐等症状; 多数患者病情轻微，少数病例病情进展快，可发生死亡。临床上以对症治疗为主，积极减少并发症的发生。我国手足口病诊疗指南( 2010 年版) 指出重症病例神经系统受累阶段酌情应用糖皮质激素( GCs) 治疗，但目前关于激
2、素是否能够减轻手足口病病情尚有争议，且其应用指征等缺乏循证医学证据，更多的是临床医师凭经验治疗。本研究旨在探讨使用糖皮质激素对手足口病患者病情的影响。,2.1,研究对象,研究对象：深圳市某人民医院2011 年 1 月 1 日 2012 年 6 月 30 日前来就诊的手足口病住院病例。纳入标准: 病例临床诊断及实验室诊断及临床分型均符合手足口病诊疗指南 ( 2010 年版) ，分为轻型病例及重症病例。排除标准: ( 1) 诊疗史中治疗药物不详; ( 2) 入院后治疗过程中转院及自行中断治疗的病例。,2.2,研究方法,分组暴露组：使用 GCs 者。早期暴露组( 3 d 使用 GCs 者) 晚期暴露
3、组( 3 d 使用GCs 者)。非暴露组：未使用 GCs 者。非早期暴露组:晚期暴露组 + 非暴露组。,样本含量本次研究设计暴露组与非暴露组样本等量，用以下公式计算样本量: n = （ 2pq + p 0 q 0 + p 1 q 1 ） 2 （ p 1 q 1 ） 2 ，其中非暴露组重症发生率 P0 = 1.84% ( 根据中国疾病监测信息报告系统查询估计) ，参照有关文献记载的早期使用激素的O=4.8，设 = 0.05( 双侧) ， = 0.10，n 为 215， 取两组所需样本量均为 220 人。,抽样方法将研究对象根据纳入和排除标准，从 2011 年 1 月 1 日起按病历号依次抽取。,
4、2.2,病情评分方法病情评分标准参考手足口病重症评分表及手足口病病例疾病严重程度评分标准，结合轻型病例及重症病例的临床表现，并参考专家，制定手足口病病情评分标准。暴露组根据HFMD 病情评分标准对首次使用激素前、后的最严重病情各进行一次评分。非暴露组以“暴露组 GCs 使用前平均时间” ( GCs 使用者发病至首次使用 GCs 的平均时间。经分析，中位数时间=3d) 为时间点，对病例发病3d内和3d后的最严重病情各进行一次评分。激素使用后分值升高即为加重，前后分值相同即为无变化，分值降低即为减轻。,研究方法,2.2,病情评分注意事项最严重病情即根据手足口病病例评分表对研究对象各项生理指标的最异
5、常测量值进行评分，所得的总分值最大;当某项指标测值正常，临床考虑短期内变化不大，未进行测值，可按正常测值对待; 若激素使用前指标只记录部分指标测值时，则使用后指标取与其相对应的项目做比较; 如果某项特殊的干预措施( 如气管插管等) 能明显改变研究对象某个指标的评估时，那么应该在此之前对这项指标进行评分; 死亡的病例是根据其死前最后呈现的生理指标进行评分。,研究方法,2.3,调查方法,回顾性查阅住院病例的病历，根据自制统一的调查表，收集患者的病案资料。调查内容: 手足口病例基本情况: 人口学特征、 基础病史、 发病情况、 诊疗情况等; 手足口病例病情评分所需指标: 如心律、收缩压、皮肤颜色、呼吸
6、频率、呕吐、肢体抖动、意识、体温以及白细胞计数等。,2.4,统计分析方法,统计分析方法所有资料采用 Epidata3.0 软件录入，采用 SPSS17. 0 软件进行数据处理。计量资料用平均数或中位数表示，用 t 检验或非参数检验进行统计分析; 计数资料使用率或构成比描述，用卡方检验或 Fisher 确切概率法进行统计分析; 用等级相关系数( Spearman 相关系数) 分析病情加重程度和激素使用时间及使用剂量的相关关系; 统计学检验水平 值均设为 0.05。,3.1,病例基本特征,3.2,各型病例的分布,暴露组和非暴露组的重症病例所占比例分别为 63 18% ( 139 /220) 、 3
7、6 24% ( 79 /220) 。早期暴露组有 131 人，晚期暴露组有 89 人。,3.3,各组首次使用激素前后病情评分变化比较,暴露组使用激素后病情加重者占 22.73% ( 50 /220) ，其中 74% ( 37 /50) 分布在早期暴露组中， 而非暴露组病情加重者占 10.45% ( 23 /220) ，两组病情评分变化差异有统计学意义( U = 20 096.5，P = 0.00) 。早期暴露组与非早期暴露组的病情评分变化差异有统计学意义( U =16183，P = 0.00) 。,病情评分变化比较,3.4,分层分析,年龄、 3 岁以下患儿比例、 发热等重症手足口病的危险因素在
8、暴露组和非暴露组之间不均衡，而重症与否病情进展不一样。所以按重症和轻型做分层分析( 各层危险因素在两组间均衡) ， 以排除混杂。,3.5,轻型病例使用激素前后各组病情评分变化比较,暴露组轻型病例使用激素后病情加重者占16.05% (13 /81) ，其中早期暴露组占 76.92% ( 10 /13) ; 非暴露组轻型病例病情加重者占 7.80% (11/141) ，暴露组和非暴露组轻型病例病情评分变化差异有统计学意义( U = 4799.5，P = 0.01) ，说明暴露组轻型病例使用激素后病情加重的人数较非暴露的多。早期暴露组的轻型病例较非早期暴露组的轻型病例病情加重的人数多( U = 3
9、367，P = 0.00),轻型病情评分变化比较,3.6,重症病例使用激素前后各组病情评分变化比较,暴露组重症病例使用激素后病情加重者占26.61% ( 37 /139) ， 其中早期暴露组占 72.97% ( 27 /37) ; 非暴露组重症病例使用激 素 后 病 情 加 重 者 占15.19% ( 12 /79) ，暴露组和非暴露组重症病例病情评分变化差异有统计学意义( U = 4 612.5，P = 0.01) ， 说明暴露组重症病例使用激素后病情加重的人数较非暴露的多。早期暴露组的重症病例较非早期暴露组的重症病例病情加重的人数多(U=4 550.5，P = 0.00) 。,重症病情评分
10、变化比较,3.7,暴露组病情变化与 GCs 使用剂量及使用天数的相关分析,病情加重程度与激素的使用剂量和使用天数关系,暴露组病情加重病例 暴露组病情加重的50例病例的病情加重程度与激素的使用剂量和使用天数均存在正相关关系。暴露组病情减轻病例 病情减轻程度与 GCs的使用剂量和使用天数均未表现出相关关系。,4.1,研究结果,早期使用激素无论轻型和重症手足口病都加重病情，但晚期使用激素未加重手足口病病情或增加重症; 患儿病情加重程度与激素使用时间和剂量均存在正相关关系， 这些结果符合激素抑制免疫的原理，也符合临床规律。小年龄(尤其是小于3岁) 是重症 HFMD 的发病危险因素。本研究暴露组较非暴露
11、组年龄大、3 岁以下儿童比例少，因此现在结果更能说明使用激素有风险。暴露组较非暴露组发热人数多，提示发热可能是医生使用激素的原因之一，实际调查也是如此,4.2,研究结论,结论轻型及重症手足口病病例应用激素治疗、 尤其是早期使用激素治疗，对病情进展可能存在一定的危险性。建议轻型病例勿使用激素治疗，而重型病例应慎用激素治疗。局限性 通过查阅病历获取资料，有些病历信息不全，存在信息偏倚; EV71 影响病情，但未检测，在两组间可能不均衡; 住院病例中的危重型患者基本被转至上级医院诊治， 无法分析激素对危重型病例病情的影响。,4.3,优点与不足,优势通过病历获取样本，在保证样本质量的前提下，降低了研究
12、成本。按照临床标与实验准选择研究对象，保证了样本的代表性。研究者在采集信息时，同时对于研究对象的基本特征进行了统计分析，排出了无关因素的干扰。研究者采用轻症与重症分层抽样的方法，有效避免了年龄、发热情况等对研究结果的影响。本研究采用病情评分的方法来反映其使用激素前后对病情的影响，结合轻型手足口病的临床特征而细化各项指标，而制定的，比较适合本类型的研究，具有较高的可操作性。,4.3,优点与不足,不足研究者采用方便抽样的方式选择研究样本，抽样方式简单，但对于总体的代表性不佳。文献中未附加研究者制定的手足口病病情评分标准 ，读者无法准确判断其评分的科学性和准确性。研究者通过病历获取研究样本的病情以及治疗信息，后根据手足口病病情评分标准 进行评分，可能存在信息偏倚失真。研究者对于研究对象的健康状况未给予详细说明，可能会对研究分组和治疗结果产生影响。文献对于除糖皮质激素之外的药物使用情况未予以监测说明，不同分组、不同病情可能有较大差异，影响研究结果。,Thank You,感谢文献作者吴泰顺、张宝莉、 汪保国为本次文献阅读做出的贡献！ 希望本次文献阅读不是学术思考的终点，希望前面这句话不只是希望！,
