1、第九章 重症监测治疗与复苏Intensive Care and Resuscitation,第一节 重症监测治疗,概述,危重监护医学(Critical Care Medicine)的定义是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大量的一种医学监护模式。 已发展成为一门新的学科。拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备；有熟练地掌握这些现代仪器设备的专门医疗技术人员队伍。其任务是救治极危重的患者。,ICU收治对象,ICU收治范围包括临床各科室的危重病人 危重病人是指病情危重，随时有生命危险的病人。危重病人大都由于急性病变或慢性病变急性恶化造成的。危重病人经过集中强化治疗和护理，度过
2、危险阶段，有望恢复健康。,具体收治对象,创伤、休克、感染引起多系统器官功能衰竭病人。心肺脑复苏术后需要对其进行长时间监护者。严重的多发复合伤病人。理化因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、蛇虫咬伤以及中暑的病人。有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、严重心力衰竭病人。各种术后重症病人或者年龄较大，术后有可能发生意外的高危病人。,总之,危重症监护医学是目前医学界最新学科，重症监护病房已成为医院中不可缺少的治疗单位。“监护”是重症监护病房工作的精髓，集中处理危重患者的任务，决定了它的多专业性。规范化管理对重症监护病房发展有十分重要意义。,ICU的分类,常见的重症监护病房分类有呼吸监护病房(RIC
3、U)、冠心监护病房或心脏监护病房(CCU)、外科监护病房(SICU)和内科监护病房(MICU)。外科按专业需要分有神经外科监护病房、心脏外科监护病房、外伤监护病房、小儿儿科监护病房和器官移植监护病房等等。在少于200张病床的小型医院中，一般只有中心性的重症监护病房,重症监护室（ICU）,一般综合ICU医生与床位的比例要求应达到1.52:1；护士于床位比例为34：1.,重症监护病房的配置,重症监护设备与技术概述,80年代就有学者估计在美国每年200万死亡者中大约有1/3是死亡在“他的真正死亡时间到来”之前，而且其中的1/3可以通过复苏改进的现代急症医学而得救。以“复苏”概念作基础的危重症救治，包
4、含有“紧急或即时的复苏”到“延长或强化的复苏”的过程。这需要一系列生命支持技术：延长气管内插管或切开术、胸外心脏按压术、心脏除颤术、心电监测、起搏器、床边心导管术、血气分析、先进的人工呼吸机等等。,重症监护设备与技术（1）,多功能心电监护仪,重症监护设备与技术（2）,除颤仪,重症监护设备与技术（3）,血气分析仪,重症监护设备与技术（4）,人工呼吸机,重症监护设备与技术（5）,血液透析仪,重症监护设备与技术（6）,临时起搏器及床旁心导管术,重症监护设备与技术（7）,自动微量注射泵,第二节 心肺脑复苏,一、概 述（1）,近年一份针对广州市越秀区149222名居民的大型监测显示，在各种原因死亡共计8
5、21例中，8.5%死于心脏性猝死；在急诊医疗服务体系（EMSS）良好的国家，院外心搏骤停的存活率高达18%；我国明显低于这一概率（尚无确切统计资料）,尚需大力普广现场急救基本技术，特别是针对心搏、呼吸骤停的心肺复苏术！任重而道远！,一、概 述（2）,心肺脑复苏（cardio pulmonary cerebral rescusitation,CPCR）是现场救治心脏骤停最为有效的手段。定义：研究心跳呼吸骤停后由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生发展机制及阻断并逆转其发展过程的方法。,病例一,病例二,病例三,患者李汉波，男性，51岁，曾有胃切除史。近一天自觉左侧胸痛，呈发作性，约15分
6、钟前无明显诱因下突发晕厥一次，约两分钟后苏醒，苏醒后神志清楚，出冷汗，四肢乏力，自觉左侧肩背部疼痛并放射至手指，发病后未治疗。接受任务后12 分钟到达现场。体格检查：BP：130/80mmHg，P：81次/分，R：18次/分，心律齐整，未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，中上腹可见一胃切除术后疤痕，四肢肌力正常，未引出病理反射。查ECG示窦性心律，V1-V6导联ST-T改变，其中V2-V5导联ST段向下压低较明显。立即予以吸氧，开放静脉通道，途中心电监护，离开现场到达医院时间为7分钟，途中患者神志清楚，胸痛缓解，到达医院时，心电监护突然显示为室颤，患者表现为阿斯综合征（双眼上翻，全身抽搐，面赤）。即
7、刻在1分钟内完成除颤，能量100J，ECG示VF转复为窦性心律。即刻患者抽搐停止，约2秒钟后神志恢复正常，无不适主诉。入院后未再发室颤，出院预后良好。,一、概 述（3）,CPCR,预后基础 心肺复苏,预后关键 脑复苏,一、概 述（4）,心梗,药物,窒息,中毒,溺水,常见原因,心脏骤停,一、概 述（5）,1意识丧失或对刺激反应消失（无运动体征？） 2颈动脉、股动脉搏动消失、心音消失；3短阵抽搐（10s内） 或叹息样呼吸（2030s） 如不能紧急恢复血液循环，很快就呼吸停止； 4瞳孔散大（3060s后），对光反射减弱至消失5心电图表现（三种类型）：,心脏骤停的判断,10s ?,一、概 述（6）,按
8、心电图表现，心脏骤停有如下三种类型：心脏停搏心电机械分离心室颤动,正常心脏搏动,心脏骤停,一、概 述（7）,安全时限 心脏停搏后大脑未出现不可逆损伤的时间。,有关动物实验表明：大脑缺血缺氧时10-15s: 神经功能丧失30s: 内源性葡萄糖就降到正常的25,1min:完全消失5min: 所有的能量贮备全部耗竭心脏骤停1min:延髓麻痹而呼吸骤停；4min:则脑损害不可逆； 说明有效复苏必须尽快启动，不应晚于4分钟。,黄金时间,二、初级复苏（1）,初级复苏基础生命支持（BLS）AAirway(畅通气道) BBreathing(人工呼吸)CCirculation（建立循环）初始处理阶段在心肺脑复苏
9、中占重要地位，是心肺脑复苏成功的第一步！（强调迅速、准确到位）,二、初级复苏（2）,A：畅通气道,2005年国际心肺复苏指南推荐手法适用所有年龄段,仰头抬颏法,注意：1.病人仰卧置于硬板床上；2.清除口鼻异物、分泌物；3.检查呼吸 “一看二听三感觉”,二、初级复苏（3）,B：人工呼吸,要点：1.试吹气2次，观察通气情况；2.持续时间1s、2s？3.频率：1416次/min（45S一次）新指南：1012次/min（56S一次）4.按压与吹气15：2 新指南：30：2,附：简易呼吸器法,提高通气效率，减少疾病传播机会,二、初级复苏（3）,C：建立循环（胸外心脏按压）,支点,要点：1.击拳？2.按压
10、位置：胸部胸骨下切迹 （胸口剑突处）上两指胸骨正中部位或胸部正中乳头连线水平（1岁以上）3.按压频率：100次/分4.按压深度：4-5cm （成人）、2-3cm （1-8岁）、1-2cm（1岁以内）5.5个CPR后评估,伸直,心脏按压有效的标志,出现颈、股动脉波动发干的皮肤转为红润测到血压散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸，表迷你国大脑血流灌注已建立。,录像：心肺复苏操作,三、二级复苏（1）,二级复苏高级生命支持（ALS）除颤人工起搏建立人工气道、静脉通道复苏药物的使用ALS是BLS的延续，可以补救BLS的部分无效操作，提高复苏成功率。,三、二级复苏（2）,除颤（1） 要点：1.BLS：检查
11、仍无呼吸、脉搏，考虑除颤2.心室颤动除颤；电-机械分离不除颤3.尽早进行（院内3分钟内到位），每晚一分钟生存率下降7%；4.不一定需连接心电图，现代除颤器装有经电极板的监测心律功能，所以已无必要盲目除颤；5.除颤一次，连续进行5个CRP循环，评估节率6.方法：胸外除颤与开胸除颤。,附：自动体外除颤器 （AED）,自动体外除颤器（Automated External Defibrillator）,发达国家：全国范围内的一些公共场所如学校、旅馆、饭店、超市、社区中心、商业建筑和家庭装备了AEDs；我国：极少,三、二级复苏（3）,除颤（2）录像,三、二级复苏（4）,建立呼吸通道,推荐在BLS和ALS
12、中使用100%浓度氧气,三、二级复苏（5）,复苏药物肾上腺素（首选药物）阿托品利多卡因溴苄胺碳酸氢钠氯化钙扩容药物,1.首选静脉给药2.不推荐心内注射3.可反复使用,三、二级复苏（6）,二级复苏录像,四、后期复苏（1）,后期复苏后期生命支持（PLS）治疗原发病维持有效循环维持有效呼吸纠正内环境紊乱防治疗脑缺氧、脑水肿防治肾衰,四、后期复苏（2）,脑复苏的措施： 1.脱水, 常用甘露醇2.降温 降至32343.大剂量皮质激素以缓解水肿的发展4.高压氧治疗5.全身支持疗法。,附：终止复苏指征,心肺复苏成功；循环停止15分钟以上；标准复苏30分钟仍无心电活动者；室颤经1小时以上多次除颤与抢救，室颤仍存在者；经30-60分钟标准复苏，始终不能出现自主、有效的心搏者。,Add your company slogan,Thank You !,
