1、护理查房,简要病史,9床 某某 女 56岁 患者因反复右上腹疼痛2年，于2012年11月11日入院，入院诊断：急性胆管炎、胆总管结石。彩超示：肝内外胆管扩张伴结石。步入病房，生命体征：T37，P70次/分, R20次/分，BP132/87mmhg, 意识清楚，呼吸平稳，皮肤颜色正常，无压疮，皮肤弹性正常，情绪紧张，无药物过敏史，无既往疾病史，无手术史，无疾病家族史，活动正常，体重55kg，营养状况：好，大小便正常，睡眠正常，无吸烟史，无饮酒史，沟通能力正常，病人配合：好，经济状况：一般。有社会支持（农村医疗合作保险）。于11月15日患者在全麻下行胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜检查、T管引流术
2、。术后诊断：急性胆管炎、胆总管结石、慢性胆囊炎。患者现恢复好，现继续补液保肝对症治疗，肠功能已恢复，进食清淡易消化食物，少吃多餐，未诉不适，切口愈合好。,术前护理问题及措施,恐惧焦虑： 相关因素：（1） 环境改变（2） 知识缺乏 护理措施：（1） 热情接待病人，给病人提供一个舒适安静、空气新鲜的住院环境。（2） 为病人提供主诉恐惧原因的机会，并采取相应的办法减轻恐惧。（3） 为病人讲述疾病有关知识。（4） 向病人说明手术的必要性、麻醉方法、手术简单过程，增强手术的信心。（5） 分散注意力，减轻病人对恐惧的感受性。,术前护理问题及措施,知识缺乏： 相关因素：（1）与疾病相关知识缺乏有关（2）与手
3、术及术后愈合情况了解有关护理措施：（1）讲解疾病相关知识，疾病发生发展情况 （2）讲解术前、术后饮食、卧位及活动情况等,术后护理问题及措施,生命体征改变的可能：相关因素:与手术和麻醉有关护理措施:（1）密切观察生命体征、伤口敷料及引流液情况（2）床旁置心电监护（3）准确记录24小时出入量,术后护理问题及措施,舒适的改变相关因素：（1） 与疼痛有关（2）与引流管的安置和惯性渗出物刺激有关。（3） 与手术创伤有关。护理措施：（1） 耐心听取病人主诉并教授病人应付技巧。（2） 禁食，胃肠减压，减少胃肠分泌，减少对肠壁的刺激。（3） 协助病人变换舒服体位，如半卧位，使身体放松，并使惯性渗出物局限，减轻
4、疼痛。（4）做好基础护理增加患者舒适度。（5）必要时 遵医嘱给予患者使用止痛剂，以解除肠道平滑肌痉挛，缓解疼痛。,术后护理问题及措施,体液不足： 相关因素：（1） 与禁食有关。（2） 与引流液丢失有关。 护理措施：（1） 记录皮肤弹性和粘膜情况。（2） 记录尿比重及颜色。（3） 记录引流液量、颜色及其性质。（4） 监测生命体征，判断血容量有无不足。（5） 准确记录24小时出入量。（6） 禁食期间补充液体，定时抽血查血生化，维持水、电解质平衡。,术后护理问题及措施,清理呼吸道无效：相关因素：（1） 与术后伤口疼痛、害怕咳嗽有关。（2） 与麻醉、手术创伤有关。护理措施：（1） 耐心讲解咳出呼吸道分
5、泌物的重要性。（2） 鼓励病人有效咳痰，协助病人用手按压伤口或用腹带包扎，以免伤口裂开。（3） 给予超声雾化吸入，每天2次，以减轻呼吸道粘膜水肿，稀释痰液，便于咳出。,术后护理问题及措施,潜在并发症：黄疸、出血、胆漏护理措施 ： （1）手术后24-48小时内易发生并发症，应密切观察患者生命体征、皮肤黏膜、腹部体征、伤口渗出情况、引流液的量和性质，若有异常立即通知医生。,健康教育,注意休息，手术后一月内避免剧烈运动。 合理饮食，在饮食规律方面宜定时定量，少量多餐，不宜过饱。手术后23月内避免暴饮暴食，应给予高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，少量多餐。勿吃动物脑、肾、蛋黄、鱼子、油炸食物、辛辣品
6、，戒烟、戒酒。宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等食品，此外，还应补充一些水果、果汁等，以弥补维生素的损失。指导病人对异常现象的观察。胆道疾病手术后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐渐减少。若持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄疸、白陶土样大便、茶色尿液、全身不适或伤口红肿热痛等症状出现，都应及时到医院检查。,造瘘宣教,认识造口,什么是造口,造口并非一种疾病，它只是排放粪便的一个通道。通过手术将病变的肠段切除，将一段肠管拉出，转缝于腹壁，用于排泄粪便。,什么是造口,部位: 结肠造口 回肠造口 临时性造口 形式: 单腔造口 襻式造口 双口式造口 分离造口,肠造口手术后护理,肠造口一般在术后24小时开放，
7、通常选用一件式造口袋，可减轻患者疼痛,便于观察造口粘膜的血运状况。肠造口黏膜正常颜色为红色或粉红色，表面光滑湿润。若发现颜色异常应及时通知医生。,造口护理方法,准备用物,造口袋 造口底盘 剪刀 温水 湿纸巾或棉布 垃圾袋,换袋操作,换袋操作,造口袋的清洁方法,开放造口袋的夹子，将粪便放进便池内。将造口袋放在水龙头下冲洗。清洗时可以用洗涤灵、洗发水等用于日常生活中使用的洗涤剂。用干布擦干造口袋上的水, 放阴凉通风处风干。,造口护理须知,造口底盘的开口要比造口本身大少许，约1-2mm，不可太大或太小。底盘太大则皮肤外露，使排泄物损伤皮肤。底盘开口太小则紧套在造口外围，影响造口血液循环，或刮伤造口。
8、,造口护理注意事项,防止出血 引起出血原因有两种：底盘剪裁得偏小； 清洁时擦洗用力。 发生出血不用恐慌，用湿纸巾轻按出血的地方一会便可。观察粘膜 造口本身是红色的，好像我们口腔黏膜的颜色，如果变为蓝色或黑色，便要立刻到医院诊治。 勿消毒 切勿用消毒药水来清洁造口及周围皮肤，因为这样会刺激造口及导致周围皮肤干燥。,造口护理常见的问题,造口出血,常发生在术后72h,多数是肠黏膜与皮肤连接处毛细血管及小静脉出血。造口器材摩擦、血管结扎线脱落所致处理:棉球压迫/云南白药粉外敷/0.1%肾上腺素外敷/缝合结扎,造口缺血和坏死,最严重,术后2448h,着重观察,与肠管牵拉过度压迫肠系膜血管/手术损伤结肠边
9、缘动脉影响动脉血供/开口过小/缝合过紧肠管粘膜颜色灰白、青紫或严重呈黑色并带有恶臭处理:去除加重缺血的因素,评估活力,宜使用一件式透明造口袋,必要时重建造口,造口水肿,原因：腹壁开口过小，低蛋白血症，腹带过紧等。处理：水肿轻者不用处理，水肿严重者可用高渗盐水湿敷造口不应扎在腹带内，密切观察黏膜颜色，避免缺血坏死。,粪水性皮炎,原因:造口回缩/皮肤皱褶/造口位置不理想/护理技术不当处理:去除原因,治疗皮肤问题,重新选择造口用品,指导正确安装技术,过敏性皮炎,原因:对造口护理用品过敏。处理:询问过敏史,明确过敏源,更换造口护理用品品牌，外用药(上药10min后再清洗贴袋),必要时皮肤科诊治,造口旁
10、疝,原因:造口位于腹直肌外/筋膜切口过大/腹部肌肉软弱/持续腹压增加 处理:限制剧烈活动及抬举重物，控制慢性咳嗽，避免过度肥胖或消廋，保持大便通畅,使用造口腹带，定期自查造口两侧腹部是否对称。,造口内陷,原因：肠管过短，缝线过早脱落，体重增加，造口和皮肤固定不稳处理:使用凸面底板 严重者需手术 减肥,造口脱垂,原因：肠管由造口内向外脱出,生于襻式造口，肠管突出增长,引起水肿，溃疡，出血甚至肠扭转，与腹壁肌层开口过大/腹内压增加/腹部肌肉薄弱有关。处理:轻者手退回腹内最好选用一件式造口袋预防腹压增高的活动，重者用清洁湿布包裹立即到医院，手术治疗。,皮肤毛囊炎,原因:由于毛囊损伤.细菌感染处理:小
11、心清除造口周围皮肤的毛囊重新评估患者换袋技术,造口患者的饮食,出院后由于肠道功能还未完全恢复，饮食应以软、烂容易消化为宜，把握少食多餐的原则，不吃生冷、油腻、辛辣的食物。随着肠道功能恢复至完全正常，饮食均衡即可，无需特殊禁忌。出现腹泻时，应从饮食中找原因，腹泻严重者要看医生，遵医嘱吃些收敛的药物。发生便秘时，要注意多喝水，多吃些水果、蔬菜，增加活动，必要时要看医生，遵医嘱吃些缓泻药物。,沐浴,当手术伤口的缝线除，伤口完全愈合后，便可以洗澡。要选择淋浴，不能盆浴。淋浴时可贴着造口袋，也可以将袋除去，水分是不会由造口进入体内的。,旅游,旅游是一件有益身心的事，无论坐船、飞机、火车对造口均不会有影响。注意饮食卫生，尽量不改变饮食习惯。将造口用品和湿纸巾放在随身的行李内，以便随时更换。,出院后的生活指导,工作：手术后当体力完全恢复，便可恢复以前的工作。社交活动：鼓励患者恢复到生病之前的生活状态。介绍他们参加造口人的民间的组织，这样可以找到新朋友，互相了解、互相鼓励，交流造口护理经验和体会，以减轻造口者的孤独感和自卑感，对患者建立自信，以积极的心态面对生活，促进心理康复有着积极的作用。性生活： 造口对夫妻的性生活是一大问题。造口者担心对方嫌弃自己，而对方也会害怕弄伤造口或担心对造口有不良的影响而拒绝之。一般来说，性生活不会对造口有任何影响，同房前可先将便袋内排泄物排空或换迷你袋。,谢谢,
