1、原发性肝癌介入治疗后并发症的防治,山东省肿瘤医院 宋金龙,原发性肝癌是我国常见也是最难治疗的恶性肿瘤之一，由于起病隐匿，早期缺乏典型症状，大多数病人就诊时已是晚期，失去手术切除的机会。自20世纪80年代以来，以肝动脉化疗栓塞为主的各种非手术疗法广泛开展，使得占肝癌病期80%90%的中晚期肝癌患者受益，明显改善了整个肝癌的疗效。,经肝动脉化疗栓塞是目前公认的不能切除肝癌的首选疗法，可有效延长患者生命或减轻患者痛苦。虽然该方法属于微创治疗，但仍然会产生各种并发症。如果对并发症处理不当，不仅严重影响肝癌介入治疗的效果，还可能产生不必要的医疗纠纷。本文综述各种肝癌介入治疗后可能出现的并发症及其治疗和预
2、防措施，以提高介入科医师对其的重视和认识程度。,常见并发症,介入治疗后发生的并发症有以下两种情况：1、介入治疗引起的与肝癌自然病程无关的并发症2、介入治疗诱发或合并肝癌自然病程中的并发症,一、与介入治疗相关的并发症,1、肝动脉损伤和肝实质损害2、胆囊炎、胆囊穿孔3、脂性肺炎4、肝脓肿5、胆汁瘤6、脊髓损伤7、柏查综合征8、栓塞后综合征9、顽固性呃逆,1、肝动脉损伤和肝实质损害,原因：化疗药物或导管损伤血管内膜； 化疗药物损伤肝细胞表现：肝动脉变细、狭窄甚至闭塞； 肝硬化预防：根据血管直径决定插管深度，应用微导管 减少对较细肝动脉损伤，尽可能超选插管 以减少对正常肝组织的损伤治疗：介入治疗后积极
3、保肝治疗,2、胆囊炎、胆囊穿孔,原因：栓塞剂进入胆囊动脉表现：介入治疗后胆囊区疼痛预防： 1、导管头尽可能越过胆囊动脉； 2、DSA发现胆囊动脉显影时不推注化疗栓塞剂治疗： 胆囊炎：解痉，消炎，利胆 胆囊穿孔：手术治疗,3、脂性肺炎,原因：肿瘤内伴有动静脉瘘，碘化油通过瘘口进入肺表现：胸闷、血痰、咳嗽，胸片可见散在碘油影预防：发现动静脉瘘时先用钢圈或明胶海绵条堵塞瘘口治疗：消炎平喘，12个月可自行吸收,4、肝脓肿,原因：没有严格无菌操作表现：长期持续高热，驰张热，伴肝区痛，B超或CT检查可见特征性表现预防：严格无菌操作治疗：经皮肝穿刺脓肿引流，应用抗生素盐水冲洗脓腔，根据细菌培养结果选用敏感抗
4、生素,5、胆汁瘤,原因：原因不清，可能与化疗栓塞损伤胆管有关表现：病灶旁出现不规则囊性改变，穿刺可抽出稀薄胆汁治疗：抽出胆汁后若胆汁瘤与胆管不相通可行囊腔无水乙醇清容术,6、脊髓损伤,原因：经肋间动脉栓塞肿瘤时误栓共干的脊髓动脉表现：下肢感觉障碍，严重时截瘫预防：发现有肝外侧支动脉供血时注意观察有无脊髓动脉显影，不应盲目栓塞治疗：一旦出现该并发症，及时行扩血管、脱水、改善微循环和神经营养治疗,7、柏查综合征,原因：化疗药物杀伤肿瘤及栓塞性缺血引 起肿瘤充血水肿压迫下腔静脉表现：下肢水肿，数天内肝肾功能衰竭治疗：用导丝、导管疏通和尿激酶溶栓， 使下腔静脉再通或部分再通，也可使 用下腔静脉支架。,
5、8、栓塞后综合征,原因及表现： 化疗药物导致恶心、呕吐，栓塞导致肿瘤坏死和器官充血水肿，导致腹痛、发热，部分患者因导管鞘刺激迷走神经引起迷走神经反射，表现为大汗、脉搏缓慢，四肢湿冷治疗： 对症处理，应用止吐药、止痛药， 迷走神经反射时给与阿托品肌注,9、顽固性呃逆,原因及表现：肿瘤靠近膈肌，或靠近膈肌的肿瘤有膈动脉供血，介入治疗后肿瘤水肿刺激膈肌，引起患者顽固性呃逆治疗：1、 一般疗法：吸气后屏气、按压双眼球、 按压眶上神经、 颈动脉窦压迫等。 2 、药物治疗：利他林1020mg肌注 ,硝苯地平1020mg舌下含服或吞服,tid 3、经穴位疗法：穴位点压或穴位注射。常用穴位和有效点有:止呃穴(
6、相当于攒竹与睛明穴连线的眶上缘上)、内关、足三里等,二、肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症,1、上消化道出血2、肝癌破裂3、肝性脑病4、肝肾综合征5、感染,（一）消化道出血,肝癌介入治疗后出现消化道出血的原因可能有以下两种：急性胃粘膜损害：因栓塞物返流入胃十二指肠动脉或化疗药物对粘膜的直接损害导致消化道出血。门静脉高压：化疗栓塞后可导致肝硬化进一步加重，门静脉压力增高，诱发食管胃底曲张静脉破裂出血。,消化道出血的预防措施,1、超选择插管到肿瘤供血动脉；2、控制栓塞物推注速度，防止返流；3、术后应用胃粘膜保护药物如西咪替丁、奥美拉唑等；4、DSA造影发现动-门脉分流时应用钢圈封堵瘘口，减轻
7、门静脉压力。,消化道出血的治疗措施,1、一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，防止呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧，禁饮食。密切观察心律、血压、呼吸、尿量神志变化及周围组织灌注情况，正确估计出血量。急查血常规。根据情况进行心电监护。立即配血，尽快建立有效静脉输液通道。,2、积极补充血容量,配血过程中可先输注平衡液或葡萄糖盐水，开始输液宜快。改善急性失血性周围循坏衰竭的关键是输足量全血，但不宜输血过快过多。紧急输血指征：体位改变出现晕厥、血压下降和心率增快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于7g/L或血细胞比容低于25%。,3、应用止血药物生长抑素,首选14肽生长抑素
8、首剂250ug静脉缓注，继以250ug/h持续静脉滴注；若中断超过5分钟，需重新注射首剂。也可应用生长抑素类似物奥曲肽（善宁）首剂100ug静脉缓注，继以2550ug/h持续静脉滴注。,止血药物血管加压素,血管加压素0.2U/min静脉持续滴注，视情况逐渐加量至0.4U/min。只有达到此剂量才能发挥止血作用，但此剂量有较大的副反应，如腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。配合硝酸甘油可降低不良反应发生率。一般不推荐使用，有冠心病史者禁用。,其他药物,1、冰盐水200ml+去甲肾上腺素8mg，经胃管注入，保留30分钟后抽出，如仍有出血，可重复13次。2、使用抑酸药物 奥美拉唑
9、40mg iv，bid 西咪替丁400mg ivdrip，q8h,其他止血措施,1、气囊压迫止血 不推荐使用，增加患者痛苦，持续压迫不应超过24消失，停止压迫后再出血率高。2、内镜治疗 药物治疗基本控制大出血后进行,（二）肝破裂,多发生在TACE一周左右，也可能是自发破裂表现为突发腹痛或肝区痛，有急腹症表现，但如有腹水时急腹症表现不典型，破入腹腔出血量大时可出现周围循环衰竭表现，引起休克，诊断：B超或CT发现肝包膜下液性暗区，或腹腔穿刺抽出不凝血。,肝破裂治疗措施,1、补充血容量，纠正休克；2、卧床制动，肝区多头带加压包扎；3、止血药物： 止血三联（维生素K1 40mg，止血敏2.0，止血芳酸
10、0.4） ivdrip qd 立止血1kU，iv或im bid4、肝动脉栓塞：应用明胶海绵或不锈钢圈行肝左、肝右或肝固有动脉栓塞。,（三）肝性脑病,原因：多因大量进食蛋白质、消化道出血、感染、不适当应用镇静剂、强力利尿、呕吐、腹泻、低血钾等因素诱发表现：早期思维性格异常，进而出现昏睡或昏迷，可有扑翼样振颤预防：防止便秘，控制感染，减少诱发因素,肝性脑病的治疗,1、限制蛋白摄入：每日36g必需氨基酸2、降低氨的吸收：乳果糖30100ml/日，分34次服用3、降低血氨：谷氨酸钠/谷氨酸钾4支；精氨酸10 20 g/日；鸟氨酸门冬氨酸（雅博斯）20g/日静脉滴注4、支链氨基酸250 ml /日静脉滴
11、注5、纠正酸碱失衡和电解质紊乱,（四）肝肾综合征,诱因：肝功能不全伴大量腹水，如大量放 腹水、强烈利尿、呕吐、腹泻、感染 可诱发表现：少尿、低血压、氮质血症预防及治疗：消除诱因，积极保肝治疗， 避 免使用损害肾功能药物，输注右旋糖酐、 血浆、白蛋白。提高有效循环血容量， 适当应用血管活性药物如多巴胺，改善 肾血流量,（五）感染,原因：肝癌患者本身抵抗力低下，介入治 疗无菌操作不够严格表现：发热，有腹水的患者近期腹水突然 增多，腹痛预防：营养支持，提高抵抗力治疗：早期、足量、联合应用抗生素，用 药时间不少于二周,病例讨论介入治疗后胆汁瘤,介入治疗后肝内出现低密度灶,病例讨论介入治疗后胆汁瘤,经皮
12、穿刺插入引流管引出胆汁,病例讨论介入治疗后胆汁瘤,同一病例，胆汁瘤上方层面肝内不明原因出现大片低密度灶，怀疑肝坏死,病例讨论介入治疗微波治疗后,介入治疗后肝动脉变细，出现其他动脉供血,病例讨论介入治疗微波治疗后,出现肋间动脉供血,病例讨论介入治疗微波治疗后,同一病例，微波治疗后出现胆汁瘤,病例讨论介入治疗后血管闭塞,2007年3月查体发现肝癌，CT显示肝右叶小肝癌，DSA示肝内多个病灶，9个月内进行6次介入治疗，前三次控制较好，第四次介入治疗后复查肝内肿瘤控制较好，20天后再次CT发现肝内肿瘤快速增大，第五次介入治疗应用明胶海绵，第六次DSA见肝内血管闭塞，出现膈下动脉供血。,病例讨论介入治疗后血管闭塞,第1次介入治疗和第5次介入治疗DSA比较,病例讨论介入治疗后血管闭塞,第5次介入治疗应用明胶海绵栓塞血管，第6次DSA见肝内血管闭塞,病例讨论介入治疗后血管闭塞,肝内动脉闭塞后， 出现膈下动脉供血,
