1、0目 录一、急危重症病人的护理病历 1二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 1三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 1四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 2五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案 2六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 4七、专科定向实习报告 4八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 41急危重症病人的护理病历【病人资料】姓名：张佑容 性别：男 年龄：78 职位：离退休入院时间：2014.3.12 诊断：肺心病 责任护士：张皓璐主诉：咳嗽，咳痰，憋喘 10 余年，加重 1 天.入院。详细资料：患者于 10 年前，无明显诱因地出现咳嗽、咳痰，咳白色
2、泡沫样痰，当时未正规治疗，自行好转，以后每年多在冬天受凉后发作，经常口服甘草片等药物治疗，病情时轻时重，且近 2 年来渐出现活动后胸闷、憋喘不适。多次在当地卫生室输液治疗。经常不规律服用止咳、祛痰药物，好转后停药。近 1 天来受凉后病情复发，且以咳痰，憋喘为主要症状。有痰量少不易咳出。在家未作特殊治疗，于今日来我院就诊。门诊以“慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿”收入院，自本次发病来，神志清，精神差，饮食睡眠差。二便未现明显改变。体重无明显变化。既往史：既往慢性支气管炎、肺气肿，陈旧性肺结核病史 10 年，否认糖尿病、高血压病病史，否认肝炎等传染病史及其密切接触史，否认手术及外伤史，否认食
3、物、药物过敏史，否认输血及血制品史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居留史，无射线接触史；生活规律，否认烟酒及其他不良嗜好。查体： T：36.4 P：105 次分 R：21 次分 BP：14090mmHg。老年男性，发育正常，营养差，神志清，精神差，自主体位，憋喘貌。查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，口唇轻度紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。咽部无充血，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓桶状，双肺听诊可闻
4、及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心界正常，心率 105 次/分，心律规整。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-） ，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力可级，肌张力正常，膝腱反射、腹壁反射正常，双2侧 Babinski 征（-） 、脑膜刺激征未引出。辅助检查：胸片：慢支并感染，肺气肿；左肺陈旧性结核；胸膜肥厚、钙化。入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.慢性阻塞性肺气肿3.慢性肺源性心脏病治疗措施：1级护理、普通饮食，持续低流量吸氧。2控制感染、解痉平喘、止咳祛痰、营养心肌，改善微循环
5、等对症支持治疗。【护理诊断和护理目标】（一）活动后无耐力、胸闷：与心肌缺血缺氧有关护理目标：主诉 2 日内胸闷憋气程度减轻护理措施：1. 评估心前区不适的程度与性质。 2. 观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。 3. 嘱患者卧床休息。4. 给予清谈食。 5.定期复查心电图及心肌酶变化。 6.遵医嘱给予营养心肌，改善微循环等药物治疗，并监测其效果及副作用（二）睡眠质量不好：与环境改变有关护理目标：入院 2 天内改善睡眠。护理措施：1 观察患者睡眠的情况2.要做到四轻。 3.保证安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。4.保持乐观情绪，避免紧张。5.必要时给予睡前镇静药物。
6、（三）有跌倒的危险：与心律失常有关3护理目标：患者住院期间不发生受伤事件。护理措施：1.评估患者自理程度。 2.嘱有胸闷、憋气、心悸时及时报告医生。 3.嘱患者坐起时、下地时应缓慢，不要突然改变体位等。 4.将呼叫器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼叫及时答复，及时处理。 5.按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。（四）知识缺乏： 与缺乏慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的预防保健知识有关。护理目标：患者一周内能复述慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的预防保健知识。护理措施：1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。 2.指导患者慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病方面的保健知识，
7、避免诱发因素。 3.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。4.建立良好生活方式的重要性。 5.每日进行适量运动。 6.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用。【护理记录】时间 护理记录 签名2014 年 3 月 12日患者张佑荣，男，78 岁。主诉：咳嗽，咳痰，憋喘 10余年，加重 1 天.既往慢性支气管炎、肺气肿，陈旧性肺结核病史 10 年。门诊以“慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿”收入院。患者神志清，精神差，饮食睡眠差。二便未现明显改变。体重无明显变化，查T：36.4 P：105 次分 R：21 次分张皓璐4【出院指导】1.合理安
8、排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作BP：14090mmHg，给予级护理、普通饮食，持续低流量吸氧。2014 年 3 月 15日患者神志清，精神差
9、，饮食差，液体静点顺利，仍诉咳嗽、咳痰，憋喘较前减轻，指导低流量洋气吸入，指导患者有效咳嗽、咳痰。 张皓璐2014 年 3 月 18日患者神志清，精神差，液体静点顺利，诉咳嗽、咳痰明显减轻，指导低流量氧气吸入，指导患者有效咳嗽，帮助患者叩背张皓璐2014 年 3 月 21日患者精神欠佳，神志清，饮食改善，液体静点顺利，诉咳嗽、咳痰、憋喘症状明显减轻，指导患者低流量氧气吸入，指导其呼吸及有效咳嗽，嘱其加强营养，合理休息。张皓璐2014 年 3 月 24日患者神志清，精神可，饮食可，液体静点顺利，诉症状明显减轻，继续给予低流量氧气吸入，指导其深呼吸及有效咳嗽。张皓璐2014 年 3 月 26日患者
10、神志清，精神可，饮食可，今日出院。嘱其规律服用药物，合理休息，加强营养，出现不适及时就诊。张皓璐5缓慢，防止血压下降引起头晕。6外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。6附件 1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别 肛肠外科 病室 普通病房 住院号 00210049 入院时间 20
11、14 年 4 月 18 日 9 时一一般资料姓名 黄灿成 性别 男 女 年龄 30 岁 民族 汉 籍贯 邯郸市肥乡县 婚姻 已婚 职业 工程师 文化程度 大专 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人 家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车入院诊断 肛周脓肿 确定诊断 1.肛周脓肿 2.肛瘘 入院原因（主诉） 主诉: 肛旁肿物伴疼痛 4 天。 现病史: 患者于 4 天前无明显诱因出现肛旁肿块，伴疼痛，疼痛呈持续性肿胀，无发热寒战，无便后肛门出血，无肛门下坠及脓血便，曾在当地诊所诊为“肛周脓肿，口服头孢拉丁 2 粒一日三次消炎”疼痛无好转。 既往史 无 有 糖尿病
12、 年 高血压 年 冠心病 年 脑血管病 年 其他 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 8 年 5 支/天，饮酒史 9 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况平时 近 2 天食欲 正常 术日前禁食食量 1500 200体重 64 公 64 公斤 斤嗜好 抽烟 无其他 无 无12饮水情况平时 近 2 天量 1000ml 200ml种类 水饮料 水其他 无 无3大便情况平时 近 2 天次数 1 天 1次无性状 软 无颜色 黄 无其他 无 无4小便情况平时 近 2 天次数 1 天 4次1 天 3
13、次量 1000ml 1000ml颜色 淡黄色 淡黄色尿管 无 无其他 无 无5睡眠情况平时 近 2 天时间 8 小时 10 小时质量 好 较好药物 无 无其他 无 无6自理情况平时 近 2 天独立 独立 独立协助 无 无依赖 无 无其他 无 无07目前自我感觉 伤口疼痛，但是不影响生活质量 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 正常 血生化 正常 ECG xray 其他 四身体评估生命体征 T 36.2 P 78 次/分 R 18 次/分 BP 110/80 mmHg一般状态 发育 正常
14、 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 疼痛：与伤口有关； 焦虑：与担心手术有关；便秘：与术后担心大便疼痛有关；便秘：与术后担心大便疼痛有关；睡眠质量不好：与伤口疼痛有关 五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称） 为患者实施肛周脓肿切开引流术，术后给予抗菌、消炎药物滴注及能量，主要药物：头孢西丁、喷他左辛、血凝酶,维生素 C，维生素 B6. 2主要护理（医嘱内容） 给予护理常规，术前一
15、级护理，术后 6 小时改为二级护理，半流质饮食。 每日换药一次，每日坐浴 1：5000 高锰酸钾（便后也需坐浴） 。 1护 理 计 划 单姓名 黄灿盛 科室 肛肠外科 床号 22 住院号 00210049日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名04.18 9:00 疼痛：与伤口有关疼痛减轻 可让病人温水坐浴，缓解肌肉紧张和疼痛张皓璐04.19 9:00 焦虑：与担心手术有关病人无焦虑，情绪稳定向病人解释手术的目的，鼓励患者。与患者交谈，降低病人紧张焦虑情绪。张皓璐04.20 20：00便秘：与术后担心大便疼痛有关无便秘 适量吃点纤维食物，给予腹部按摩，坐浴，必要时遵医嘱少量治疗便秘药物张皓璐04.21 10:00 睡眠质量不好：与伤口疼痛有关2 日内睡眠质量恢复告知病人手术成功，减轻病人思想。帮病人舒适卧位。张皓璐
