1、炎症性肠病的诊断,吉婷婷,2007年在山东济南召开了“中华医学会第七次全国消化病学术会议”，由四川大学华西医院欧阳钦教授做了对炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见的专题报告。,炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。,溃疡性结肠炎,一、诊断标准 1临床表现：有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在46周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现 。,2结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常见
2、黏膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。,3钡剂灌肠检查：主要改变如下：黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。,4黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。活动期：固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润；隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃人固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。,缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝大小、形
3、态不规则，排列紊乱；腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；潘氏细胞化生。5手术切除标本病理检查：肉眼及组织学上可见上述UC特点。,在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上，可按下列标准诊断。, 具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。 同时具备上述第1、2、3项中之任何一项，可拟诊为本病。 如再加上第4或第5项中病理检查的特征性表现，则可确诊。 初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，但须随访36个月，观察发作情况。 结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。,二、
4、诊断内容完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。,1临床类型：可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。1）初发型指无既往史、首次发作；2）暴发型指症状严重，每日解血便1O次以上，伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。,2临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者每日腹泻4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正常。重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温 375 ，脉搏 9O次min，血红蛋白(Hb)30 mm1 h。中度：介于轻度和重度之间。,3病情分期：可分为活动期和缓解期。
5、慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依赖。前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解，后者为泼尼松龙减量至10 mgd即无法控制发作或停药后3个月内复发者。,4病变范围：分为直肠、直乙状结肠、左半结肠(脾曲以远)、广泛结肠(脾曲以近)、全结肠。5肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。,四、诊断步骤临床表现疑诊为UC时，推荐以下诊断步骤。1病史中注意病程：腹泻腹痛多在46周以上，应特别注意新近肠道感染史、抗生素和非甾体类抗炎药(NSAID)等用药史、戒烟与应激因素等。2粪便常规与培养：不少于3次，根据流行
6、病学特点做相关检查除外阿米巴痢疾、血吸虫病等。,3结肠镜检查兼取活检：重症患者或暴发型患者可缓作或仅作直、乙状结肠镜检查。4钡剂灌肠检查：可酌情使用，重度患者不推荐。5常规实验室检查：如血常规、血浆蛋白、红细胞沉降率、c一反应蛋白、腹部平片、超声检查，有助于确定疾病的严重度和活动度。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白等检测，了解炎症活动性。,五、诊断举例溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙状结肠受累。,克罗恩病,一、诊断标准1临床表现： 慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、梗阻、肠瘘、肛门病变和反复口腔溃疡，以及发热、贫血、体质量下降、发育迟缓等全身症状。阳性家族
7、史有助于诊断。,2影像学检查： 胃肠钡剂造影，必要时结合钡剂灌肠。可见多发性、跳跃性病变，呈节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅卵石样改变等。腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。,3肠镜检查：结肠镜应达末段回肠。可见节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。胶囊内镜对发现小肠病变，特别是早期损害意义重大。双气囊小肠镜更可取活检助诊。如有上消化道症状，应作胃镜检查。超声内镜有助于确定范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。,4黏膜组织学检查：内镜活检宜包括炎症与非炎症区域，以确定炎症是否节段性分布；每个病变部位至少取
8、2块组织。病变部位较典型的改变有：非干酪性肉芽肿；阿弗他溃疡；裂隙状溃疡；,固有膜慢性炎细胞浸润、底部和黏膜下层淋巴细胞聚集；黏膜下层增宽；淋巴管扩张；神经节炎；隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。,5.手术切除标本病理检查 ：局限性病变、节段性损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征，镜下除以上病变外，病变肠段更可见穿壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜脂肪包绕等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成 。,在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及UC等基础上，可按下列标准诊断。具备上述临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。同时具备上述第1、2
9、、3项特征者，临床可拟诊为本病。,如再加上第4或第5项病理检查，发现非干酪性肉芽肿与其他一项典型表现或无肉芽肿而具备上述三项典型组织学改变者，可以确诊，即强调临床拟诊，病理确诊。在排除上述疾病后，亦可按世界卫生组织(WHO)结合临床、x线、内镜和病理表现推荐的6个诊断要点进行诊断，见下表，但由于这些条件在临床上难以满足，使该诊断标准应用受限。,初发病例、临床与影像或内镜及活检改变难以确诊时，应随访观察36个月。如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗48周，以观后效。,二、诊断内容 CD诊断成立后，诊断内容应包括临床类型、严重程度(活动性、严重度)、病变范围、肠外表现和并发症，以利全面估计病
10、情和预后，制订治疗方案。,1临床类型： 可参考疾病的主要临床表现分型。按2005年蒙特利尔世界胃肠病大会CD分类中的疾病行为分型，可分为狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型(炎性反应型)。各型可有交叉或互相转化，涉及治疗方案的选择。,2严重程度： 严重度与活动性均反应CD 的严重程度，常合并使用。CD的严重度可参考临床表现，无全身症状、腹部压痛、包块与梗阻者定为轻度；明显腹痛、腹泻及全身症状与并发症定为重度；介于其间者定为中度。,3病变范围： 病变部位和范围参考影像和内镜结果确定，可分为小肠型、结肠型、回结肠型。此外，如消化道其他部分受累，亦应注明。受累范围 100 cm者属广泛性。,4肠外表现及并
11、发症：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。,四、诊断步骤临床怀疑CD时，推荐以下诊断步骤。1病史：注意病程，腹痛、腹泻多在46周以上，应特别注意结核病史、院内感染、抗生素和NSAID等用药史、吸烟与应激因素，还应注意生长发育和营养状况。2除外肠结核：应行胸部X线片、结核菌素(PPD)皮试和血清PPD抗体检测等。3结肠镜检查应进入末段回肠；小肠气钡双重造影原则上均应进行；胃镜、胶囊内镜与双气囊小肠镜可酌情选择。,4腹部超声或CT、MRI检查对肠壁病变和肠外并发症诊断有帮助。5常规实验室检查：粪便常规和必要的病原学检查、血常规、
12、血浆蛋白、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白、腹部平片等。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白、a1抗胰蛋白酶等检查。6活检：病变肠段病理活检有助确诊，应多点活检，必要时应多次活检。,五、诊断举例CD、狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿。,UC与CD的鉴别：,UC和CD根据临床表现、内镜和组织学特征不难鉴别。临床上前者为结肠性腹泻，常呈血性，口炎与腹块少见；后者腹泻表现不定，常有腹痛和营养障碍，口炎、腹块与肛门病变常见。内镜与影像学上，前者为直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症；后者以回肠或右半结肠多见，病变呈节段性、穿壁性、非对称性，典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃疡与裂沟等。组织学上，前者为弥漫性黏膜或黏膜下炎症，伴浅层的糜烂溃疡；后者为黏膜下肉芽肿性炎症，呈节段性分布或灶性隐窝结构改变、近段结肠偏重等特征。,对于结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD者，临床可诊断为IBD类型待定(type unclassified，IBDU)，观察病情变化。未定型结肠炎(indeterminate eolitis，IC)诊断常在病理检查未能确诊时使用。中性粒细胞胞质抗体(ANCA)与酿酒酵母菌抗体(ASCA)检测有助于二者鉴别。,
