1、前列腺癌护理查房,刘玉艳,CRRC.北京博爱医院.泌尿外科,前列腺癌（carcinoma of prostate）,病例简介,姓名：张洪义 ，男 ，72岁 。病史记录时间：201710-15，16:50主 诉：前列腺癌等离子电切术后10月 。 现病史：患者9月前因“乏力2年，加重10天”就诊于我院泌尿外科，于2016-11-17去手术室在全麻下行经尿道膀胱结石气压弹道碎石+前列腺等离子电切术，手术顺利。术后病理回报前列腺癌，后患者于2016-12-04就诊于我院给予氟他胺抗雄激素受体治疗，并先后给予戈舍瑞林治疗1次、亮丙瑞林6次，辅助调节免疫抗肿瘤治疗，复查（9.07）胸部CT、ECT未见明显
2、异常。为求进一步治疗，于2017-10-09收入我科继续治疗。,入院评估,既往史：糖尿病”、“高血压”、“冠心病 。入院生命体征：T：36.4 P：82次/分 R：19次/分 Bp：153/113mmHg专科检查：一般情况良好，发育正常，营养中等，体型正常，慢性病容，神志清楚，表情自如，语言流利，步入病室，自主体位 。,前列腺癌解剖生理,前列腺为单一的实质性器官，形如栗子，其前方为耻骨联合，后方为直肠壶腹。,前列腺癌：就是发生于男性前列腺组织中的恶性肿瘤，是前列腺腺泡细胞异常无序生长的结果。,流行病学,1、北美、北欧为高发区。2、50岁以上的男性。3、黑种人发病率高于白种人。4、全球范围内发病
3、率明显上升。,前列腺癌的病因,前列腺癌的发生与遗传因素有关，如果家族中无患前列腺癌者的相对危险度为1，绝对危险度为8；则遗传型前列腺癌家族成员患前列腺癌的相对危险度为5，绝对危险度为3545。此外，前列腺癌的发病与性活动、饮食习惯有关。性活动较多者患前列腺癌的风险增加。高脂肪饮食与发病也有一定关系。此外，前列腺癌的发病与种族、地区、宗教信仰可能有关。,临床症状,1、尿液排出梗阻压迫症状。2、转移症状（骨转移）,梗阻压迫症状,1.压迫症状逐渐增大的前列腺腺体压迫尿道可引起进行性排尿困难，表现为尿线细、射程短、尿流缓慢、尿流中断、尿后滴沥、排尿不尽、排尿费力，此外，还有尿频、尿急、夜尿增多、甚至尿
4、失禁。肿瘤压迫直肠可引起大便困难或肠梗阻，也可压迫输精管引起射精缺乏，压迫神经引起会阴部疼痛，并可向坐骨神经放射。,转移症状,前列腺癌可侵及膀胱、精囊、血管神经束，引起血尿、血精、阳痿。盆腔淋巴结转移可引起双下肢水肿。前列腺癌常易发生骨转移，引起骨痛或病理性骨折、截瘫。前列腺癌也可侵及骨髓引起贫血或全血象减少。,临床TNM分期,1、原发肿瘤(T): 2、淋巴结(N) ： 3、远处转移(M)：,临床症状,示意图,前列腺癌的诊断,1、直肠指检。2、前列腺特异性抗原测定(PSA)。3、经直肠超声检查(TRUS)。4、CT或MRI影像学检查。5、前列腺穿刺活检。,直肠指检,前列腺穿刺活检,活检是确诊的
5、金指标,经直肠超声检查,检查示意图,血清SPA,主要治疗,1、随访观察。2、根治性前列腺切除术。3、内分泌治疗。4、放射治疗。5、化疗。6、中医治疗。7、生物治疗,根据美国的研究发现利用PSA筛查前列腺癌存在过度诊断和过度治疗的问题。为了改善此状况，2010年美国国家综合癌症网络制定的前列腺癌临床实践指南中首次将严密观察而不是采取“积极治疗”作为经前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌患者的选项之一。要求医生跟患者充分说明严密随访的危险和过度治疗的危害，由患者做出决定。可进行严密随访患者的基本条件是活检病理检查显示为低危前列腺癌患者（T1T2a期肿瘤，Gleason评分26分，PSA10ng/ml。且预
6、期寿命少于10年的患者；极低危前列腺癌患者（T1a期肿瘤、Gleason评分6分、PSA10ng/ml、穿刺活检3针阳性切每针的癌组织50%、PSA密度0.15ng/mlg。且预期寿命少于20年的患者。严密观察方案是每6个月检查1次PSA，每12个月做1次直肠指诊。第1次前列腺穿刺活检后，特别是对于初次穿刺活检10针阳性的患者，应在18个月内再次穿刺活检。此外，应该对低危、且预期寿命大于10年的患者进行重复穿刺活检，频率大约为每12个月一次。严密观察期间如发现疾病有进展倾向应采取相应的治疗方法。,随访,根治性切除术,根治性前列腺切除术的适应证应满足以下4个条件：PSA1020ng/ml；Gle
7、ason评分7；临床分期T1T2c；预期寿命10年的患者。,综合治疗,对于中期前列腺癌患者应采用综合治疗方法，如手术+放疗、内分泌治疗+放疗等。,内分泌治疗,对激素敏感型晚期前列腺癌患者以内分泌治疗为主，内分泌治疗的方法包括去势（手术去势或药物去势）和抗雄激素治疗（比卡鲁胺或氟他胺）或去势+抗雄激素治疗。,激素治疗戈舍瑞林缓释植入剂,规格：3.6mg/支(以戈舍瑞林计）适应症前列腺癌：本品适用于可用激素治疗的前列腺癌。 乳腺癌：适用于可用激素治疗的绝经前期及围绝经期妇女的乳腺癌。子宫内膜异位症：缓解症状包括减轻疼痛并减少子宫内膜损伤的大小和数目。用法用量成人：在腹前壁皮下注射本品3.6mg一支
8、，每28天一次。 对肾或肝功能不全者及老年人不需调整剂量。,亮丙瑞林,药理毒理给予大剂量的促黄体生成释放激素（LH-RH）或其高活性衍生物醋酸亮丙瑞林，在首次给药后能立即产生一过性的垂体-性腺系统兴奋作用（急性作用），然后抑制垂体生成和释放促性腺激素。它还进一步抑制卵巢和睾丸对促性腺激素的反应，从而降低雌二醇和睾丸酮的生成（慢性作用）。醋酸亮丙瑞林的促黄体生成激素（LH）释放活性约为LH-RH的100倍，它的抑制垂体-性腺系统功能的作用也强于LH-RH。醋酸亮丙瑞林是高活性的LH-RH衍生物，由于它对蛋白分解酶的抵抗力和对LH-RH受体的亲和力都比LH-RH强，所以能有效地抑制垂体-性腺系统的
9、功能。,此外，醋酸亮丙瑞林又是一种缓释制剂，它恒定地向血液中释放醋酸亮丙瑞林，故能有效地降低卵巢和睾丸的反应，产生高度有利的垂体-性腺系统的抑制作用。对子宫内膜异位症、子宫肌瘤或绝经前乳腺癌患者，每4周1次皮下注射醋酸亮丙瑞林，使血清中雌二醇下降到接近绝经期的水平。因此本品有卵巢功能抑制作用，可抑制正常排卵和使月经停止。对前列腺癌患者皮下注射醋酸亮丙瑞林，每4周1次，使血清睾丸酮浓度降至去势水平之下，表明本品有药理学的去势作用。对患有中枢性性早熟的男孩和女孩每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林后，血清中促性腺激素的水平降至青春期前的水平，表明对第二性征有进行性抑制作用。,用法用量子宫内膜异位症通常
10、，成人每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林3.75mg。当患者体重低于50kg时，可以使用1.88mg的制剂。初次给药应从月经周期的15日开始。子宫肌瘤通常，成人每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林1.88mg。但对于体重过重或子宫明显肿大的患者，应注射3.75mg。初次给药应从月经周期的15日开始。,前列腺癌、闭经前乳腺癌通常，成人每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林3.75mg。中枢性性早熟症通常，每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林30mg/kg，根据患者症状可增量至90mg/kg。,不良反应内分泌系统发热，颜面潮红，发汗，性欲减退，阳痿，男子女性化乳房，睾丸萎缩，会阴不适等现象。肌肉骨骼系统可见骨疼痛
11、，肩腰四肢疼痛。泌尿系统可见排尿障碍，血尿等。循环系统可见心电图异常，心胸比例增大等。消化系统恶心，呕吐食欲不振等。,注意事项对本药成份、合成的LH-RH或LH-RH衍生物有过敏史者禁用。孕妇或有可能怀孕的妇女，或哺乳期妇女；有性质不明的、异常的阴道出血者（有可能为恶性疾病）禁用 。 皮下注射部位选上臂部、腹部、臀部，注射后不得揉搓注射部位。首次用药初期，由于高活性LHRH衍生物对垂体性腺系统的刺激作用，使血清睾丸素浓度上升，可见骨性疼痛暂时加重，尿储留或脊髓压迫症状，应对症处理。已存在由脊髓压迫或尿储留引起的肾功能障碍者或者是有重新发作可能性的患者及高龄者慎用。治疗时一定要确认患者未妊娠，且
12、于月经周期的1-5天开始给药，在治疗期内应采用非激素性方法避孕。给药时应留心与类似疾患(恶性肿瘤等)鉴别，如给药过程中肿瘤增大，临床症状末见改善时应中止给药。由于雌激素降低可引起骨质的损失，故需长期给药或再次给药时，应尽可能检查骨密度，慎重用药。,对含有明胶的药物或含有明胶的食物有过敏史者，例如休克、过敏性症状（荨麻疹、呼吸困难、口唇浮肿、喉头水肿等）应慎重用药；已有因使用本品引起血栓形成及肺栓塞症的报告。,戊酸雌二醇,适应症补充雌激素不足，如萎缩性阴道炎、女性性腺的功能不良、外阴干枯症、绝经期血管舒缩症状、卵巢切除、原发卵巢衰竭等；晚期前列腺癌（乳腺癌、卵巢癌患者禁用）；与孕激素类药合用，能
13、抑制排卵，可作避孕药。用法用量肌内注射补充雌激素不足，5mg，每4周1次；前列腺癌，30mg，每12周1次，按需调整用量。应用最低有效量，时间尽可能缩短，以减少可能发生的不良反应；男性以及女性子宫切除后病人，通常采用周期治疗，即用药三周停药一周，相当于自然月经周期中雌激素的变化情况，有子宫的女性，为避免过度刺激，可在周期的最后1014天加用孕激素，模拟自然周期中激素的浓度；长期或大量使用雌激素者，当停药或减量时须逐步减量。长期服用雌激素者须定期检查：血压；肝功能；阴道脱落细胞；体检每612个月1次或遵医嘱；宫颈防癌刮片每年一次。,戊酸雌二醇,药理作用（1）与抗凝药同用时，戊酸雌二醇可降低抗凝效
14、应，必须同用时，应调整抗凝药用量。与卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、利福平等同时使用，可减低戊酸雌二醇的效应，这是由于诱导了肝微粒体酶，增快了戊酸雌二醇的代谢所致。（2）与三环类抗抑郁药同时使用，大量的戊酸雌二醇可增强抗抑郁药的不良反应，同时降低其应有的效应。与抗高血压药同时用，可减低抗高血压的作用。降低他莫昔芬的治疗效果。增加钙 规格：戊酸雌二醇注射液（1）1ml：5mg（2）1ml：10mg肌注，每2-4周一次，每次5-40mg，平均替代治疗量每2周5-20mg。用于卵巢功能不全，每月一次5-20mg。退奶，肌注一次10mg。,护理目标,1、疼痛减轻2、呼吸困难改善3.患者尿路梗阻症
15、状有所缓解。4、经治疗后肿瘤进展控制，消耗减少，营养状态好转。5.病人恐惧与焦虑减轻或消除,前列腺癌的护理,常见护理诊断/问题：1、焦虑/恐惧 2、排尿异常3、疼痛4、营养失调：低于机体需要量5、潜在并发症：出血、感染等6、潜在的放化疗副反应,护理措施,减轻焦虑和恐惧。,护理措施,饮食护理：低盐低脂糖尿病饮食低盐饮食：您好！您现在的饮食应注意以下几方面的问题：1、请您限制钠盐摄入:每天应低于6g（一啤酒瓶盖）。2、请您避免高盐食物的摄入：尽量少吃腌制的食物，如咸菜、咸蛋咸鱼鲜肉等。少吃加工好的食物，如罐头、香肠之类。3、您可选用低盐调味料：低盐酱油只有普通酱油中1/2的盐分。味精的选用也应是低
16、盐的。4、请您改变用盐习惯：将盐末直接撒在菜肴表面，有助于刺激舌头上的味蕾，唤起食欲。 低脂饮食：1、请您限制高脂肪、高胆固醇类饮食：如红肉（猪、牛、羊）、动物脑髓、禽类的皮、蛋黄、蟹黄、鱼子、鸡肝、黄油等摄入，切忌吃肥肉。2、糖类食品也要限制，不吃甜食和零食，禁用油炸物。脂肪摄入量每天限制在3050克。3、多吃蔬菜、水果和豆类：以大米、小麦、蔬菜、水果为主，不吃辛辣刺激并的食物。4、不宜用动物油，宜用植物油，如：豆油、花生油、菜油、麻油等。蛋白的摄入以白肉为主，如禽类、有鳞鱼等。 5、食物烹调可采用蒸，卤，煮，烩等，少用油或不用油的方法来改善食物的色香味。可选用脱脂奶，或肉汤去油，忌用油脂糕
17、饼，奶油糖果，果仁等。,饮食护理,糖尿病饮食1、请您食用燕麦、麦片、玉米面等食物。蛋白质选择大豆及其豆制品为好： 蔬菜含膳食纤维及水分多，是您必不可少的食物。您可放心进食西红柿、黄瓜。2、草莓、樱桃、苹果、莉、橘子、柚子、桃子、李子、杏、泥猴桃、菠萝等含糖量较低（20%）的新鲜水果，如柿子、鲜桂圆、莱阳梨、肥城桃、哈密瓜、冬枣及黄桃等不宜食用、此外，各种果脯及干果（含糖量均在50%以上）应禁止食用。吃水果时间：最好选在两餐之间、饥饿时或体力活动后，不提倡餐前或饭后立即进食水果，避免餐后高血糖。3、合理搭配膳食比例：每日三餐，定时、定量、粗细搭配，三餐分配一般为1/5、2/5、2/5或1/3、1
18、/3、1/3。,排尿异常的护理措施,心理护理：关心体贴病人，解除心理压力。 对症处理：对有尿路刺激症状者应适当休息，鼓励多饮水，避免食用刺激性食，对椎管内麻醉后引起尿潴留的病人，经常变换体位，给下腹部热敷和针刺等，若不见效可采用导尿。生活护理：保持床单位清洁、干燥、无异味，注意皮肤护理。,CRRC.北京博爱医院.泌尿外科,疼痛的护理措施,1. 药物 止痛药物 止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。非麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解热止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等，此类药大多对胃粘膜
19、有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡、氢考酮缓释剂、度冷丁等，用于难以控制的疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。 2 .心理护理 （1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。 （2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。 （3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 （4）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。 （5）做好家属的工作，争取家属的支持和配合医学教育网搜集整理。 3. 中医疗法 如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。 4 .物理止痛 应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。,CRRC.北京博爱医院.泌尿外科,四、出院后健康教育,1、康复指导：适当锻炼，加强营养，避免高脂肪饮食，特别是动物脂肪、红色肉类等（前列腺癌危险因素）。豆类、谷物、绿茶对本病有一定预防作用。2、用药指导：遵医嘱用药，严密观察用药情况。3、定期随诊复查：定期检测PSA可作为判断预后的重要指标。若有骨痛，应即查骨扫描。,CRRC.北京博爱医院.泌尿外科,谢谢！,
