1、,付 强徐 州 市 中 心 医 院徐州市心血管病研究所,STEMl直接PCl时间切点：中国胸痛中心建设与中外指南的启示,中国心血管病报告2016,陈伟伟，等.中国循环杂志.2017，32（6）：521-530,19902015 年中国农村居民主要疾病死亡率变化,19902015 年中国城市居民主要疾病死亡率变化,急性心梗救治：技术可以改变预后, 1960s 保守治疗院内死亡率 30,1960s CCU院内死亡率 15,1980s 溶栓治疗院内死亡率 10%,1990s PCI院内死亡率 120分钟，30分钟内给予溶栓药物（IB）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(IIaB),3-
2、24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(IIaB),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,OGara, PT et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140,美国指南 2013,2018/7/22,2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南（STEMI ),症状发作,FMCSTEMI的诊断,患者延误,PCI中心,EMS或不能行PCI医院,评估：如PCI，FMC to B 120分钟，DIDO 30分钟,DIDO（进门至转出时间）,FTB120分钟,是,否,直接PCI,立即转诊,立即溶栓,立即转诊至PCI中心,总缺血时间,FTB90分钟,DTB60分钟,
3、补救PCI,失败,溶栓效果？,成功,3-24h,行冠脉造影,Windecker S,et al. Eur Heart J.doi:10.1093/eurheartj/ehu278,2018/7/22,急性胸痛呼救“120”或自行就诊,急救人员到达现场或医院接诊部门10分钟内完成心电图检查,确诊STEMI,且发病时间12h,中国2015指南: STEMI患者急救流程,PCI医院,直接PCI,非PCI 医院,是（，B）,否,静脉溶栓,评估溶栓成功,是,3-24h转院行冠状动脉造影（a，B）,尽早转运至PCI医院(,A),挽救性PCI （a，B）,否,评估120分钟内可转运至PCI医院,转运医生 （
4、b，B）,中华心血管病杂志2015,43（5）：380-393,FMC to D90 minA,STEMI再灌注治疗,溶栓,直接PCI,CABG,FMC2D90min(有能力行PCI医院）FMC2D 120min(没有能力行PCI医院，转运）D2B60min,如何界定“FMC”及“D”时间点？,ESC2017指南明确定义首次医疗接触 (FMC) 概念,FMC：The time point when the patient is either initially assessed by a physician, paramedic, nurse or other trained EMS pers
5、onnel who can obtain and interpret the ECG, and deliver initial interventions (e.g. defibrillation). FMC can be either in the prehospital setting or upon patient arrival at the hospital (e.g. emergency department). 首次医疗接触（FMC）：定义为医生、护理人员、护士或其他训练有素的急救医疗系统（EMS）人员对患者进行心电图检查和解读，对患者进行评估并提供初步干预（如除颤）的时间点。
6、FMC可以在院前，也可以在患者到达医院时（如急诊科）,Ibanez B, et al. European Heart Journal (2017) 00, 166. doi:10.1093/eurheartj/ehx393,Managementincluding diagnosis and treatmentof STEMI starts from the point of first medical contact (FMC). STEMI 管理包括诊断和治疗始于FMC,STEMI：ST段抬高型心肌梗死,ESC2017指南将“STEMI诊断”作为“再灌注策略时钟”的“0点”,STEMI di
7、agnosis：the time at which the ECG of a patient with ischaemic symptoms is interpreted as presenting ST-segment elevation or equivalent.STEMI诊断：定义为存在缺血症状的患者的心电图被解释为存在ST段抬高或相当变化STEMI diagnosis is the time 0 for the strategy clock.STEMI诊断是再灌注策略时钟的0点The decision for choosing reperfusion strategy in pati
8、ents presenting via EMS (out-of-hospital setting) or in a non-PCI centre is based on the estimated time from STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion. EMS（院外）或非PCI中心的患者选择再灌注策略，应基于STEMI诊断到PCI介导的再灌注的估计时间,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI：S
9、T段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,缺血时间构成及再灌注策略选择流程图,总缺血时间,患者延迟,E M S 延迟,系统延迟,FMC: EMS10,STEMIdiagnosis,10FMC:Non-PCI 中心,120 min,到PCI时间?,Valgimigli M, et al. Eur Heart J. (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,10min,10min,STEMI诊断,STEMI诊断,60min,10min,溶栓,再灌注 (大剂量溶栓剂),直接PCI,再灌注 (导丝通过),STEMI：ST段抬高
10、型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,非PCI 中心,1、首诊心电图检查要求10min内完成；2、有能力完成PCI中心，FMC2D60min；3、转运PCI，FMC2D120min；4、转运PCI，预计FMC2D 120min；溶栓在10min内完成,EMS或非PCI中心诊断STEMI患者的目标时间及再灌注策略选择,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；P
11、CI：经皮冠状动脉介入治疗,策略时钟,ECG：STEMI诊断,通知 & 转运至PCI中心,预计到PCI时间？,直接PCI策略,溶栓策略,推注溶栓剂,转运至PCI中心,是否成功再灌注？,是,否,挽救性PCI,常规PCI策略,所有患者溶栓后应立即转运至PCI中心（I, A）,导丝通过（再灌注）,STEMI诊断是再灌注策略时钟的0点ECG检查：最快获得诊断STEMI的依据；院内、院外尽早激活 PCI团队；根据ECG估测IRA,AMI患者流程,CCU,医患沟通,进门后延迟 D2B,缩短上门到器械时间的策略,2018/7/22,OGara, PT et al. J Am Coll Cardiol 201
12、3;61:e78-140,1. 在患者转运到医院途中，院前ECG 诊断STEMI用于启动PCI组2. 急诊医生启动PCI组3. 给中央呼叫调度打电话启动PCI组4. 目标是呼叫PCI组20分钟内抵达导管室5. 给STEMI救护组提供及时数据反馈和分析,提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤,Door-to-Device时间控制 示范医院的特点,1.有推动实现改善D2B 时间的明确目标2.创新的方案3.完善标准化方案的灵活性4.强硬的的临床领导者5.团队协作6.数据反馈，以监督过程、发现问题和成功实施7.鼓励应对挑战或挫折的组织文化，促进改善工作,优化STEMI救治模式,2
13、018/7/22,所有医疗救护都是由一个中心负责优化门到器械时间,直接转运到有PCI 能力医院的导管室（绕过急诊室）,需作出是否立即转到有PCI能力的医院，还是给予溶栓治疗的决定,涉及到：患者教育、改善EMS 和急诊室救护，建立STEMI 分流（无PCI 能力）和STEMI 接收（有PCI能力）的医院网络及医疗卫生体系,EMS 人员应获得院前ECG，进行诊断，启动系统，决定把患者转运到有PCI能力的医院还是无PCI 能力的医院,对于自己或被EMS 转运到无PCI能力医院的患者,对于呼叫急救系统的患者，直接救护从FMC开始,Henry TD, et al. Circulation. 2007;1
14、16:721 8.Jollis JG, et al. JAMA. 2007;298:2371 80.,优化院内急救系统流程,2018/7/22,选择再灌注治疗类型时，应考虑多种因素,2018/7/22,对于身处有PCI能力医院的STEMI 患者，应在90 分钟内完成直接PCI对于处于无PCI能力医院的患者，必须迅速评估：1）症状发作的时间2）STEMI相关并发症的风险3）用溶栓药的出血风险4）是否有休克或严重HF5）转运到有PCI能力医院所需的时间，并决定是否给予溶栓治疗引发的问题是:再灌注过度依赖直接PCI，已经熟悉的溶栓在衰退即使医院之间转运时间很短，对于症状发作后前1-2 小时内符合条件
15、的患者，与任何延迟直接PCI 相比，立即溶栓治疗可能还是有相对优选,Armstrong PW, Boden WE. Ann Intern Med. 2011;155:389 91.Widimsk P, et al. Eur Heart J. 2003;24:94 104.,有能力行PCI的医院，FMCtoD，DtoB时间？如暂时不能行PCI，溶栓？等待？很多有介入影像设备的单位，但不能独立完成急诊PCI， 如何把握？转运医生？FMC to D时间限制？没有能力行PCI的医院接收STEMI，转诊、就地溶 栓、溶栓后立即转诊？把病人留在医院？,医院和医生应充分认识STEMI诊疗的风险，审时 度势，
16、作出合理的诊疗决策,在当今，STEMI再灌注治疗，不单纯是技术和认识问题，而是涉及到法规问题！,STEMI患者流程首次医疗接触FMC,Call 120,绿色通道,？,STEMI诊断是再灌注策略时钟的0点 D to B 60-90min FMC to D 90min FMC to D(in-out） 98%的美国人口，STEMI 患者常常未给EMS 或9-1-1打电话，未用救护车转运到医院,可能有缺血症状的患者应由救护车转运到医院，原因是：1）用私车转运到急诊室的患者中，每300 位胸痛患者中有1 位会在途中发生心脏骤停2）用救护车转运到急诊室与尽早进行再灌注治疗之间有显著相关性3）由受过培训的
17、人进行院前ECG的行为与缩短再灌注时间和降低STEMI死亡率相关4）利用院前ECG，特别是有STEMI 诊断沟通和优先转运到有PCI能力的医院时，已证明导致快速再灌注时间并产生优异的临床结果,Mathews R, et al. Circulation. 2011;124:15463.Becker L, et al. Ann Emerg Med. 1996;28:612 6.Srensen JT, et al. Eur Heart J. 2011;32:4306.,STEMI发病急，病情进展快,缺血损伤40min后透壁坏死为38%，3h后为57%，6h后71%，24h后85%,时间 0 40mi
18、n 3h 6h 24h,Chen GL, et al. Crit Pathways in Cardiol 2010;9: 235-242.,心肌梗死面积随着冠脉闭塞持续时间的变化,坏死(%),总缺血时间：每一分钟都有意义,总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%,Circulation. 2004;109:1223-1225,1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟
19、,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统,as soon as possible,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140,政府及卫生行政主管部门、舆论媒体宣传公民的文化水平及认知程度医疗保险体制，患者支付能力急救应急、转运选择和区域系统的建立，患者的出院管理医院及医生的响应及处理能力,公众教育到急救体制的各个环节,STEMI的急救处理,国家卫计委2017、江苏省卫计委2016关于胸痛中心建设的通知,谢谢，请指正,
