1、合并甲减肺叶切除患者的麻醉,李 俊,病案摘要,胸外科 女、64 岁、60 kg。因肺部包块2周入院，诊断：1、左下肺包块；2、甲状腺功能减退。既往史：10年前有甲亢病史，使用131I治疗后，近4+年诊为甲减，使用“优甲乐”治疗至今。4年前曾因焦虑、失眠服用过抗焦虑药治疗（具体诊疗不详）。拟择期行开胸探查肺叶切除术,体格检查,T 36.0，呼吸19次/分，血压 122/81mmHg，HR 51 次/分，SpO2 98%神志淡漠、配合；颈软，气管居中胸廓对称。心前区无隆起，心音有力，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音双下肢粘液性水肿；脊柱正常,辅助检查,T3 1.2
2、4 nmol/L；FT3 4.65 pmol/LNa+ 137 mmol/L K+ 3.8 mmol/L GLU 5.6 mmol/L心电图：窦性心动过缓伴不齐，T波改变胸片：左下肺包块超声心动图：心功能正常，三尖瓣少量返流。,麻醉经过,术前3天因HR慢，建议暂停手术进一步检查，心内科会诊后排除病窦可能。 入室开放右颈内静脉、桡动脉。HR 51次/分，考虑合并甲减病史，静滴阿托品0.5 mg、2 次，升至85 次/分。 诱导：咪达唑仑2 mg、依托咪酯16 mg、舒芬20 g、阿曲库胺8 mg、地米15 mg，顺利插入双腔管。七氟醚、右美、阿曲库胺维持麻醉，效果满意。,麻醉经过,右侧卧位下手术
3、。术中平稳，ABP波动于100-142/63-81 mmHg，HR 47-91次/分，术中未使用血管活性药；SpO2 、PetCO2正常。术时115 min。术中输入醋酸林格液与万汶各1000 ml。失血450 ml，尿量400 ml。术毕新斯的明2 mg + 阿托品1 mg拮抗，呼吸恢复送入PACU，20 min后清醒、拔管，患者安静。,甲状腺功能减退症特点,甲减：甲状腺素合成、分泌或效应不足。主要病生特征是代谢率降低和酸性粘多糖分解减慢，后者堆积于组织间隙、皮肤中，胶体渗透压升高，水肿倾向明显。患者常见嗜睡、心动过缓、呼吸慢、体温偏低等，重者可见水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、脏器功
4、能障碍等，如甲功减退性心脏病、肾上腺皮质功能减退，甚至脑昏迷（又称粘液性昏迷）。,甲状腺功能减退症特点,甲状腺素与肾上腺素、去甲肾上腺素有相互增强作用，甲状腺素不足患者对儿茶酚胺类物质反应降低，对麻醉药敏感性升高，血动学易波动患者常并发肾上腺萎缩，皮质激素生成减少，可致水钠代谢障碍。按病因分为： 131I治疗后甲减、药物性甲减、手术后甲减、特发性甲减。本例属于前者。,术前准备,原则是恢复甲状腺素水平，改善全身状况（纠正水电解质、酸碱紊乱、低血糖、控制感染等），提高机体对麻醉手术的耐受力。中重度患者原则上应待甲减症状消失、T3/T4正常，再考虑择期手术。了解病情，评估心脑等功能，尤其储备能力。患
5、者日常活动一般尚可，麻醉手术应激下血动学波动大，BP低HR慢、心排出量降低常见。,术前准备,术前强调口服甲状腺素片至术日晨，可依据手术应激程度适当增加用量。重者应补充糖皮质激素舌体肿大咽部水肿，插管困难多见，困难气道准备患者精神多萎靡，对镇静镇痛药敏感，术前一般不用；抗胆碱药常规使用本例HR慢，术前备阿托品、异丙等,麻醉实施,静-吸复合全麻优于全凭静脉：甲减患者基础代谢率低、肝肾代谢慢，药物易蓄积，注意选用不依赖肝肾功能药物，如阿曲库胺；患者对麻醉药敏感性升高，用量适减，避免过量依托咪酯、异丙酚、吸入药等均可选用，无特殊禁忌。本例HR慢，阿片类药不宜太大。舌体肥大者可盲探插管。,麻醉实施,下肢
6、或下腹部手术，可选用椎管内麻醉，平面应在T8以下，以免血动学急剧波动术中BP、HR波动常见，如处理效果有限，可静滴氢可(200 mg) 等肾上腺皮质激素，多有效输液需平衡考虑血容量与水肿情况监测措施取决于病情及手术的应激程度，重者应考虑CVP与ABP等，注意体温变化。本例创伤较大，采用ABP监测,术 毕,呼吸道可因粘多糖堆积而发生水肿、狭窄，加之肺泡膜可能增厚，拔管不宜过早，以免并发通气、换气障碍，尤其合并肾上腺皮质萎缩或功能不全患者，有可能并发肾上腺皮质危象。建议清醒后拔管，拔管后注意吸氧与监测。,术 毕,苏醒延迟常见，甲减患者脑功能降低，有可能发生甲状腺功能减退性昏迷，表现为BP低HR慢、
7、呼吸肌张力低下、浅慢、反射消失、体温不升、休克等。老年女性多见，死亡率可达50-60%，查T3/T4可确诊，处理上除维持生命征外，应给予足量甲状腺素、肾上腺皮质激素等。术后强调尽快口服或胃管给予优甲乐等,小 结,恢复甲状腺素水平，提高机体对麻醉手术耐受性是甲减患者术前准备关键；脏器储备功能为术前评估重点；预计插管困难病例，宜备妥纤支镜等常用静-吸复合全麻，但患者对麻醉药物敏感，应酌情减量并加强血动学监测术毕苏醒延迟多见，建议清醒后拔管本例经上述处理，过程平稳，顺利出院,谢谢大家！,并发症甲减昏迷,甲状腺功能减退性昏迷，又称粘液性水肿昏迷。他是甲减的晚期表现，是最危急的情况，多见于老年女性，死亡
8、率高。其发病机制尚不清，可能与甲状腺素缺乏、体内重要的酶的活性受抑制有关。（1）常见诱因：术前准备不足，甲状腺素制剂用量不足或突然停用、体温过低、感染、缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、麻醉药、手术。（2）临床表现；嗜睡、逐渐发展至昏迷，约80%的患者有低体温，严重者体温可低至27，无寒战。常合并呼吸抑制、心动过缓、血压下降、甚至休克及低血糖、低血钠、酸中毒。患者最后常因呼吸衰竭而死亡。因为要用甲状腺激素治疗，代谢增加可加重心脏的负担，引起高血压和心肌缺血。因此本病的诊断十分重要，当麻醉后患者出现不明原因的苏醒延迟、低体温时，要考虑本病的发生，并向家属仔细询问病史及做详
9、细的全身检查，血T3,T4浓度检查可确诊，。（3）甲减昏迷一旦发生，死亡率达50%，必须及早治疗。治疗目的是迅速提高血中甲状腺素的水平，控制危及生命的合并症。,甲减昏迷处理,A. 甲状腺激素治疗：此类患者胃肠道粘液水肿，胃肠给药吸收不良，最好经静脉给药，常用L-T4钠0.1 mg、L-T3 40120ug口服或静注，其后每68小时用药l次，直至病人清醒。也可通过胃管给甲状腺片4060mg，68小时l次，好转后减量至每日60120mg维持。静注L-T3时易诱发心脏病发作，应慎用。在用甲状腺激素治疗时应行心电图监测。 B补充肾上腺皮质激素，常用氢化可的松。首剂静滴l 00200mg后，每6小时给与
10、50100mg。 C纠正低体温。主要措施除给与甲状腺激素外，还有盖保温毯、提高室温等。但要注意快速复温可使外周血管扩张而引起低血压。,D维持循环功能稳定。适当应用血管活性药物及输液，纠正低血压与休克。纠正心力衰竭与心律失常。 E改善肺通气与换气，辅助呼吸或控制呼吸，必要时可行气管插管人工呼吸。 F纠正低血糖和低血钠、酸中毒。 G控制感染。,甲状腺素制剂,优甲乐的副作用：甲减应用该品进行治疗，如果按医嘱服药并监测临床和实验室指标，一般不会出现不良反应.如果超过个体的耐受剂量或者过量服药，特别是由于治疗开始时剂量增加过快，可能出现下列甲状腺功能亢进的临床症状，包括：心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛
11、、头痛、肌肉无力和痉挛，潮红、发热、呕吐、月经紊乱、假及瘤、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻。在上述情况下，应该减少患者的每日剂量或停药几天.一旦上述症状消失后，患者应小心地重新开始药物治疗。对部分超敏者，可能会出现过敏反应。 值得提的是优甲乐并非能治疗甲减，仅是作为一种人工激素来补充甲状腺自身分泌的不足，长期服用优甲乐严重增加心肌耗氧量，增加心脏和肾脏负担，所以服用优甲乐的患者应该留心脏病和身心水肿。,甲状腺素制剂,甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，由于麻醉手术应激反应等因素，术前可根据手术创伤大小适当增加用量（常增加全天量的一半剂量）。术后应尽早口服或胃管给药。急症手术、且术前未系统治疗者，可术前口服或经胃管给L-型三碘甲腺原氨酸，它较L- T4钠片起效快，作用时间短。但T3制剂至少6小时方可起效，紧急手术术前准备时可参照甲减性昏迷静注L-T4（见后）。,甲状腺素制剂,由于过量服用甲状腺制剂可能引起心肌缺血、高血压等异常反应，尤其是长期甲状腺功能低下者对甲状腺素的敏感性增加，术前应根据患者情况选择适当用量，切忌盲目增加用量。本病患者常合并不同程度的肾上腺皮质功能不全，围手术期应适当补充肾上腺皮质激素。常在术前一天和麻醉开始后静注氢化可的松100200。下丘脑垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素35天后方可给甲状腺素替代治疗，否则可能诱发肾上腺皮质危象。,
