1、第四节 周围神经,周围神经 (Peripheral nervous),脊神经(spinal nerves) 颅神经(cranial nerves, ),组成,概念,解剖&生理,与脊髓相连的周围神经称为脊神经。31对脊神经可分为5部分:8对颈神经12对胸神经5对腰神经5对骶神经1对尾神经,解剖&生理,前根运动,后根感觉,每对脊神经借前根和后根连于一个脊髓节段,脊神经感觉传入神经根: 脊神经后根后根神经节& 脑神经神经节构成 中枢支进入脊髓在后角&后索换第2级神经元, 后根神经节周围支终止于皮肤关节肌腱&内脏运动传出神经根: 脊髓前角&侧角发出脊神经 前根, 脑干运动核发出脑神经 终止于肌纤维或交
2、感&副交感神经节,1. 解剖,解剖&生理,解剖&生理,节段分布：T2胸骨角平面T4乳头平面T6剑突平面T8肋弓下缘平面T10脐平面T12-L1腹股沟,1. 运动神经损害,病损表现及定位诊断,（一）脊神经病变导致的运动障碍前根：支配节段下运动神经元瘫痪，不伴有感觉障碍。神经丛和神经干：支配区的运动、感觉、自主神经功能障碍。神经末梢：四肢远端对称性下运动神经元瘫痪。,1. 运动神经损害,(1) 运动神经刺激症状,肌束震颤(fasciculation) 肌肉静息时运动单位自发放电 肌肉颤动,病损表现及定位诊断,肌痉挛(myospasm)或肌纤维颤搐(myokymia) 一&多个运动单位短暂自发的痉挛
3、性收缩 较肌束震颤缓慢, 持续时间长，邻近的运动 单位常呈交替性、间断性收缩。,1. 运动神经损害,(1) 运动神经刺激症状,病损表现及定位诊断,(1) 运动神经刺激症状,1. 运动神经损害,肌肉痛性痉挛(algospasm) 肌肉&肌群短暂痛性收缩 -正常生理现象，病理状 态下出现频率增加 腓肠肌常见,病损表现及定位诊断,1. 运动神经损害,(2) 运动神经麻痹症状,肌力减低&丧失 多发性神经病: 肢体远端肌无力, 轻症仅下肢受累 GBS四肢瘫可有呼吸肌麻痹,病损表现及定位诊断,肌萎缩 肌肉失神经营养&12月后不可逆性失神经损害 多数与肌无力程度一致，脱髓鞘性神经病时无 轴突变性，肌肉萎缩不
4、明显,1. 运动神经损害,(2) 运动神经麻痹症状,病损表现及定位诊断,多发性神经病 肢端对称性痛温觉触觉振动觉关节位置觉 受损, 下肢明显, 逐渐向近端发展,2. 感觉神经损害,(1) 感觉缺失,病损表现及定位诊断,2. 感觉神经损害,淀粉样变性神经病麻风性神经炎遗传性感觉神经病选择性累及小神经纤维分离性感觉缺失,分离性感觉缺失(痛温觉受损触觉保留)通常提示脊髓损害,(1) 感觉缺失,病损表现及定位诊断,尺正中胫后腓神经损伤-灼性神经痛,(2) 感觉异常,2. 感觉神经损害,多发性神经病-针刺麻木触电束带感,糖尿病 酒精中毒性神经病 感觉性神经病,痛觉过度,病损表现及定位诊断,多发性神经病腱
5、反射减低&消失（踝反射消失最常见）,3. 腱反射减低&消失,酒精中毒性多发性神经病(小纤维受累) 即使痛温觉严重丧失, 腱反射仍存在 。后期才 出现腱反射消失,病损表现及定位诊断,无汗竖毛障碍直立性低血压 无泪无涎阳痿膀胱直肠功能障碍,4. 自主神经损害,多见于遗传性神经病糖尿病性神经病,病损表现及定位诊断,病损表现及定位诊断,5. 其他,多发性周围神经病 小脑病变,可出现,动作性震颤,5. 其他,麻风 淀粉样变性 神经纤维瘤病 Schwann细胞瘤 遗传性及慢性脱髓鞘性神经病,可触及,周围神经肿大,病损表现及定位诊断,5. 其他,可出现,马蹄足爪形足脊柱侧弯,发育期前发病的慢性周围神经疾病,
6、病损表现及定位诊断,5. 其他,常见于,隐性遗传性感觉神经病,肢体远端痛觉丧失灼伤&感染指&趾无痛性缺失&溃疡,病损表现及定位诊断,二、 自主神经,解剖结构与生理功能,自主神经支配内脏器官及内分泌腺、汗腺的活动和分泌，并调节葡萄糖、脂肪、水盐的代谢，以及体温、睡眠和血压等。包括交感神经和副交感神经。,解剖结构与生理功能,（一）中枢自主神经包括大脑皮质、下丘脑、脑干的副交感神经核团以及脊髓的各节段侧角区。旁中央小叶与膀胱、肛门括约肌调节有关；岛叶、边缘叶与内脏活动有关。下丘脑是自主神经的皮质下中枢。,解剖结构与生理功能,（二）周围自主神经1、交感神经系统 节前纤维起始于C8-L2脊髓侧角神经元，
7、经脊神经前根和白交通支到脊髓旁交感干的椎旁神经节和腹腔神经节并换元。节后纤维随脊神经分布到汗腺、血管、平滑肌，而大部分节后纤维随神经丛分布导内脏器官。交感神经经兴奋时引起机体消耗增加、器官功能活动增强。,解剖结构与生理功能,2、副交感神经系统节前纤维起至脑干和S2-4脊髓侧角核团，在其支配脏器附近换元。兴奋时可抑制机体消耗、增加储能。,解剖结构与生理功能,自主神经通过神经末梢释放神经递质胆碱能神经：包括交感神经副交感神经的节前纤维、副交感神经的节后纤维，以及支配血管扩张、汗腺和子宫的交感神经节后纤维；肾上腺素能神经：包括支配心脏、肠道、血管收缩的交感神经节后纤维。,病损表现及定位诊断,（一）交
8、感神经病损：可出现副交感神经功能亢进症状的症状，表现为瞳孔缩小、唾液分泌增加、心率减慢、血管扩张、血压下降、胃肠蠕动和消化腺分泌增加、肝糖原存储增加吸收功能、膀胱与直肠舒缩促进废物的排除。,病损表现及定位诊断,（二）副交感神经病损：可出现交感神经功能亢进的症状，表现为瞳孔散大、眼裂增宽、眼球突出、心率增快、内脏和皮肤血管舒缩、呼吸加快等。,三、周围神经损伤的病理类型,E. 节段性脱髓鞘(轴索可无损害),图6-1 周围神经病四种基本病理过程示意图,A. 正常,B. 华勒变性(损伤远端轴索&髓鞘变性),D. 神经元变性(轴索&髓鞘变性),C. 轴索变性(轴索变性&脱髓鞘自远端向近端发展),病理,周
9、围神经有四种病变(图6-1),外伤导致轴索断裂轴浆不能为胞体运输轴索 合成的必要成分远侧轴索&髓鞘自近向远变性 Schwann&巨噬细胞吞噬, 并向近端发展,1. 华勒变性(Wallerian degeneration),病理,华勒变性(损伤远端轴索&髓鞘变性),中毒代谢性&营养障碍性神经病最常见病变 胞体蛋白质合成障碍&轴浆运输阻滞使远端轴索 得不到营养, 自轴索远端向近端变性&脱髓鞘 逆死性(dying back)神经病,2. 轴突变性(axonal degeneration),病理,轴索变性(轴索变性&脱髓鞘 自远端向近端发展),神经元病(neuronopathy): 神经元胞体变性坏死
10、, 短时间内继发 轴索全长变性&髓鞘破坏. 例如: 癌性感觉神经元病 有机汞中毒 急性脊髓灰质炎 运动神经元病,3. 神经元变性(neuronal degeneration),病理,神经元变性(轴索&髓鞘变性),神经近端&远端长短不等不规则节段性脱髓鞘 Schwann细胞增殖&吞噬髓鞘 炎症性(Guillain-Barr综合征) 中毒性(白喉) 遗传性&代谢障碍(髓鞘破坏, 轴索相对完整),4. 节段性脱髓鞘(segmental demyelination),病理,节段性脱髓鞘(轴索可无损害),第六节 运动系统,上运动神经元,大脑额叶中央前回运动区 第V层大锥体细胞下行轴突形成锥体束 (皮质脊
11、髓束&皮质延髓束) 特点: 经2级神经元传导(图2-21),解剖结构及生理功能,解剖结构,下运动神经元,脊髓前角细胞 脑神经运动核及发出的神经轴突,接受锥体束锥体外系&小脑系统各种冲动的最 后共同通路 是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径,解剖结构及生理功能,解剖结构及生理功能,锥体外系统,广义锥体外系统是指锥体系统以外的所有躯体运动的神经系统，包括纹状体系统和前庭小脑系统。,狭义锥体外系统主要指纹状体系统包括（尾状核、壳核和苍白球）、红核、黒质及丘脑底核，总称为基底节。,解剖结构及生理功能,锥体外系统,锥体外系统的主要功能是：调节肌张力，协调肌肉运动；维持和调整体态姿势；担负半自动的刻板动作及反射
12、性运动。,两臂摇摆表情运动防御反应饮食动作,解剖结构与生理功能,（三）锥体外系统,纹状体,尾状核,豆状核,壳核,苍白球,新纹状体,旧纹状体,病变时出现肌张力降低，运动过多,病变时出现肌张力增高，运动减少,解剖结构及生理功能,锥体外系统,锥体外系统损伤后出现肌张力变化和不自主运动,苍白球和黒质运动减少，肌张力增高。帕金森病尾状核和壳核运动增多，肌张力减低。小舞蹈病丘脑底核 偏身投掷运动,解剖结构及生理功能,小脑,小脑主要功能维持躯体平衡调节肌张力协调随意运动,小脑受损后主要出现共济失调与平衡障碍,上运动神经元性瘫痪与下运动神经元性瘫痪比较(表2-8),1. 上运动神经元性瘫痪(flaccid p
13、aralysis),下运动神经元瘫或周围性瘫下运动神经元病变所致,2. 下运动神经元性瘫痪(spastic paralysis),病损表现及定位诊断,上运动神经元瘫痪因瘫痪肢体肌张力增高又名痉挛性瘫痪,1. 皮质(cortex)运动区,上运动神经元不同部位病变 引起不同临床表现(图2-22),刺激性病变对侧躯体相应部位局限性阵发性抽搐，如杰克逊(Jackson)癫痫,局限破坏性病损引起对侧单肢瘫对侧上肢瘫合并下半部(中枢性)面瘫大范围病灶可致偏瘫,病损表现及定位诊断,2. 皮质下白质(放射冠区),放射冠皮质与内囊间的投射纤维愈接近皮质, 神经纤维分布愈分散, 引起对侧单瘫愈深部纤维愈集中, 导
14、致对侧不均等性偏瘫,病损表现及定位诊断,3. 内囊(internal capsule),运动纤维最集中(图2-23)出现“三偏”征,对侧均等性偏瘫 (包括中枢性面瘫舌下神经瘫)对侧偏身感觉减退对侧同向性偏盲,病损表现及定位诊断,4. 脑干(brain stem),交叉性瘫痪(crossed paralysis) 病灶水平同侧脑神经下运动神经元性瘫 对侧肢体上运动神经元性瘫 (包括病变水平以下对侧脑神经上运动神经元性瘫),Weber综合征（动眼交叉瘫） Millard-Gubler综合征（桥脑腹外侧）,病损表现及定位诊断,颈膨大以上: 四肢上运动神经元瘫颈膨大C5T2病变: 双上肢下运动神经元瘫
15、&双下肢上 运动神经元瘫 胸髓病变: 双下肢痉挛性截瘫腰膨大L1S2病变: 双下肢弛缓性截瘫,5. 脊髓(spinal cord),脊髓横贯性损害,受损平面以下两侧肢体瘫完全性感觉障碍括约肌功能障碍,病损表现及定位诊断,1. 脊髓前角细胞,节段性弛缓性瘫无感觉障碍,2. 前根,节段性分布弛缓性瘫痪见于髓外肿瘤椎骨病变压迫脊髓膜炎后根常同时受累伴根性痛节段性感觉障碍,病损表现及定位诊断,下运动神经元不同部位病变 引起不同临床表现,3. 神经丛,4. 周围神经,一个肢体多数周围神经瘫痪感觉障碍&自主神经功能障碍,瘫痪分布与每支周围神经支配一致伴相应区域感觉障碍,病损表现及定位诊断,第七节 感觉系统
16、,感觉-作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中反映,一般感觉 浅感觉(痛温触觉) 来自皮肤粘膜 深感觉 (运动觉位置觉&震动觉) 来自肌肉肌腱骨膜&关节 皮质感觉 (复合感觉：实体觉图形觉 两点辨别觉定位觉重量觉 特殊感觉-视听嗅味,感觉-概念,感觉传导径路,不同点,解剖结构及生理功能,传导径路不同是分离性感觉障碍 (痛温觉受损, 触觉保留)的基础,深感觉精细触觉纤维自后根神经节发出, 在同侧后索上行, 至薄束核楔束核,后角细胞司痛温觉, 发出纤维交叉至对侧脊髓丘脑束上行,共同特点,均经3个神经元传导2级神经元纤维交叉到对侧,对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义,脊髓丘脑束自外向内骶腰胸颈(SLTC
17、)排列,薄束楔束自外向内颈胸腰骶(CTLS)排列,髓内感觉传导束的排列(图2-15),解剖结构及生理功能,节段性感觉支配(图2-16),皮节 每个感觉根或脊髓节段 支配一片皮肤感觉 (31个皮节)每个皮节均由3个后根重叠支配-三根定律(图2-17)脊髓损伤上界比查体平面高1(1),解剖结构及生理功能,颈腰&骶部脊神经前支形成颈丛腰丛&骶丛,节段性支配关系有助于定位诊断,周围神经(体表分布与脊髓的节段性分布不同)图2-18, 2-19,解剖结构及生理功能,感觉障碍-临床表现,感觉障碍 临床表现多样,病变部位不同 临床表现各异 (图2-20),后根型单侧节段性完全性感觉障碍,感觉障碍-临床表现,2
18、. 末梢型,1. 神经干型,3. 后根型,感觉障碍-临床表现,4. 髓内型,4.1后角型单侧节段性分离性感觉障碍（脊髓空洞症，髓内肿瘤）4.2后索型受损平面以下深感觉障碍和精细触觉障碍，出现感觉性共济失调（糖尿病，脊髓痨，亚急性联合变性）,感觉障碍-临床表现,4. 髓内型,4.3侧索型病变对侧平面以下痛、温觉缺失而触觉和深感觉保存4.4前连合型双侧对称性节段性分离性感觉障碍,4.5 脊髓半离断型(Brown-Sequard syndrome)病变同侧损伤水平以下痉挛性瘫(腱反射亢进病理征踝阵挛) &深感觉障碍病变对侧损伤水平以下痛温觉障碍病损同节段征象不明显(图2-24),感觉障碍-临床表现,
19、4. 髓内型,感觉障碍-临床表现,4. 髓内型,4.6 脊髓横贯性损害 病变平面以下全部感觉障碍 截瘫或四肢瘫 尿便障碍 见于急性脊髓炎脊髓压迫症后期,4.7马尾圆锥型 主要为肛门周围及会阴部呈鞍状感觉缺失。见于肿瘤、炎症,感觉障碍-临床表现,同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失, 伴其它结构损害症状&体征 e.g, 小脑后下动脉闭塞 (Wallenberg综合征) 病变累及三叉神经脊束脊束核&对侧 已交叉的脊髓丘脑侧束,5. 脑干型,对侧偏身型感觉障碍伴偏瘫及偏盲,感觉障碍-临床表现,7. 内囊型,6. 丘脑型,对侧偏身完全性感觉缺失或减退。 特点是 深感觉和触觉障碍重于痛温觉 远端重于近端。常伴发丘脑痛,8. 皮质型,感觉障碍-临床表现,大脑皮质感觉区分布较广（皮质中央后回和旁中央小叶后部）受损特点对侧复合感觉障碍，而痛温 觉障碍轻 部分区域损害，单肢感觉减退或缺失,
