1、疑难病例讨论,病情简介,33床 ，马安民， 女， 57岁入院生命体征：T 36.30C ，P 72次/分 R 18次/分，BP 100/70 mmHg三评单：ADL 100分，诺顿29分， 跌倒2分 （ 高血压，高估自己活动能力）,既往史,患者咳嗽咳痰半年余2017.3.4胸部CT：1、右肺上叶占位性病变 考虑肺癌伴空洞形成可能大 2、右肺门及纵隔多发肿大淋巴 结，考虑转移性 3、左肺下叶胸膜下小结节影 4、右侧叶间胸膜增厚,2017.03.07行肺穿刺 病理示：非小细胞肺癌，双肾及颈部淋 巴结转移 口服靶向药物易瑞沙治疗,胸闷气喘加重三月余2017.7.18胸部CT示：1、右肺上叶及右肺门团
2、块影 伴阻塞性改变，右肺门及 纵膈多发肿大淋巴结 2、左肺下叶胸膜下小结节影 3、两侧胸腔及心包腔积液 拟“右肺癌 上腔静脉阻塞综合征”收住呼吸科 改口服靶向药克唑替尼,患者脱水、对症治疗后，局部水肿较前改善，要求放疗8.7入住我科入院诊断：右肺癌 上腔静脉压迫综合征,入院后的治疗,8.8,治疗：卧床、吸氧、限制液体入量、减轻水肿 患者痰中带血，医嘱予以止血对症处理,8.9检查单,血常规,生化,血凝,8.9,患者肺癌IV期，以姑息性治疗为主，予以CT下定位，等待放疗计划，限期放疗,8.10,患者外周静脉输液困难，邀请麻醉科在局麻下行右侧股静脉穿刺置管,8.11,改善贫血：蔗糖铁，促红，维生素C
3、利尿消肿：氢氯噻嗪片，螺内酯口服 甘露醇BID静滴,相关知识,上腔静脉阻塞综合征,是由多种原因引起上腔静脉完全或不完全阻塞，静脉回流受阻，出现引流区静脉扩张，局部水肿等症状和体征。,病因,最常见原因是胸腔内恶性肿瘤，其中又以肺癌中的小细胞肺癌发生上腔静脉阻塞的多见 其他有原发性纵隔肿瘤、淋巴瘤、转移癌，较少见的是慢性纵隔纤维素炎、纵隔结核病变等。,临床表现,症状1、咳嗽由于肺部本身恶性病变及气管受压迫，表现为咳嗽、咳痰或痰中带血。2、呼吸困难病变压迫气管，引起局部组织充血水肿；病人体质虚弱，无力将呼吸道分泌物排出，导致呼吸困难，甚至窒息。平卧及夜间加重，半卧位或坐位时减轻。,3、胸痛病变侵犯胸
4、膜，引起胸痛。4、声嘶 因喉返神经受累或受压迫，出现声嘶或发音困难。5、头痛上腔静脉血液回心受阻，导致脑静脉压和颅内压增高，出现头痛、呕吐等症状。,体征1、水肿因静脉回流受阻致颜面部、颈部、上肢非凹陷性浮肿，颈静脉怒张，胸壁静脉曲张。2、 Horner 综合征 表现为同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、睑部及胸壁无汗等。,治疗,首选放疗，体部伽玛刀治疗系统作为一种填充式三维适形放疗，可以精确定位、精确勾画病灶靶区形状，并精确控制照射野及高剂量区与病灶三维形状高度一致，从而大大提高了靶区剂量进而提高肿瘤局部控制宋磊，王峰，纪东华，等恶性肿瘤所致上腔静脉压迫综合征的介入治疗中国微创外科杂志，2008
5、，8：355-359,治疗,原发疾病为恶性疾病如淋巴瘤或肺癌，可进行化疗，或放化疗联合治疗。 对症治疗，给予吸氧，限制钠盐和液体入量，适当利尿缓解症状，或给予皮质激素缓解症状。 查人俊，何长清，曾逖闻 . 现代肺癌诊断与治疗M. 北京 1 人民军医出版社，2015.326.,护理,1、心理护理 动作轻柔，语言和气，使其产 生信赖感，积极配合治疗。 2、体位采取半卧位，抬高床头 300 450 能使膈肌下降，胸腔扩大，增加肺通气量 改善呼吸困难。 3、氧疗观察缺氧程度，给予持续低流量吸氧,4、保持呼吸道通畅协助患者翻身拍背，指导有效的咳嗽、排痰方式。5 、观察水肿及尿量情况 动态观察水肿是否消退或加重，准确记录尿量及 24h 出入量，限制补液量，控制输液速度。,6、静脉穿刺血管的选择及护理 避免选用上肢、颈外及锁骨下静脉，应采用下肢静脉。7、加强水肿部位皮肤的护理防止局部皮肤破损，做好放射野皮肤的保护。,下面大家一起讨论下,
