1、神经系统体格检查,神经内科,小讲课目的,回顾及规范神经系统查体操作,需要的器具,叩诊锤视力表棉签,128 Hz 音叉瞳孔笔大头针,神经查体的内容,一般检查 颅神经检查运动系统检查 感觉系统检查,反射系统检查脑膜刺激征自主神经功能检查,一般检查,生命体征体味或呼吸气味发育和体型营养状态面容表情体位语言、语调、语态和构音姿势与步态,头颈部胸腹部躯干和四肢,意识障碍,意识障碍分类,格拉斯哥昏迷量表,最高为15分,7分以下为昏迷,格拉斯昏迷量表,鉴别-闭锁综合征,几乎全部运动功能丧失(四肢瘫、中脑以下脑神经瘫),不能讲话、吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷, 实为清醒, EEG正常多见于脑桥
2、基底部病变,与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别,二. 颅 神 经,I-嗅神经,让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别。 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,II-视神经视力 视野眼底检查,视野检查,100cm,观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔对光反射（直接、间接）瞳孔调节反射/辐凑反射,III-动眼神经,IV-滑车神经,检查眼外肌（向内下运动）,IV-外展神经,检查眼外肌活动（向外运动）有无斜视、复视,注意观察有无眼震,眼球运动检查方法注意,距离40cm一般先左眼后右眼
3、按外-外上-外下，内-内上-内下检查每个方向，都要从中间开始，不能画圈,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,瞳孔检查,一侧瞳孔散大、固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝双侧瞳孔散大、固定 -中脑受损、脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血、有机磷中毒、吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,运动检查颞肌和咀嚼肌力量及张口时下颌的偏斜感觉检查三个分支区域的感觉反射角膜反射（三叉N面N）、下颌反射,V-三叉神经,VII-面神经,1.面肌运动 皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿,2.感觉 味觉，舌2/3，外耳道、耳后痛温触觉、有无疱疹3.反
4、射角膜反射眼轮匝肌反射掌颏反射,VII-面神经,前庭蜗神经神经 1.耳蜗神经 听力检查 Weber 韦伯试验 Rinne 林尼试验,2.前庭神经,观察患者的自发症状，如眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等。可进行冷热水试验和转椅试验。,患者声音是否有鼻音或声音嘶哑让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，观察悬壅垂的偏斜和软颚上抬度。(患侧低垂) 测咽反射、眼心反射、颈动脉窦反射感觉-咽部及舌后1/3味觉,IX-舌咽神经 X-迷走神经,XI-副神经,斜方肌抵抗阻力耸肩胸锁乳突肌抵抗阻力转颈,XII-舌下神经,观察是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜中枢性周围性（核及核下性） 核下：偏向患侧 核：
5、还可见舌肌束颤,三. 运动系统检查,肌容积:有无萎缩或假性肥大；肌张力肌力共济运动不自主运动姿势和步态,2. 肌张力,嘱患者放松，被动伸、屈患者的腕、肘、肩、膝、踝等关节时感知阻力及触摸肌肉的硬度。 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。,肌张力增高 病灶定位 类型上运动神经元(锥体束系统) -折刀样 基底节(锥体外系统) -铅管样 -齿轮样,3.肌 力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。 检查时需双侧对比。 肌力分级从05级。,4.不自主运动,观察是否有手足徐动、震颤、抽搐、肌束颤动、肌阵挛,5. 共济运动 先观察日常活动，吃饭、穿衣、系扣、取物、书写、讲话、站立、步态然后查以
6、下试验： 快速轮替运动 指鼻试验 跟-膝-胫试验 昂伯氏征（闭目难立试验） 起坐试验,姿势和步态,姿势、步态、起步、步幅、速度偏瘫步态痉挛性截瘫（剪刀）步态蹒跚步态（醉汉步态，共济失调）慌张步态摇摆步态跨阈步态 小脑步态 感觉性共济失调步态,四. 感觉系统检查,检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中应嘱患者闭眼睛 左右对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,1. 浅感觉 痛觉 针刺 温度觉 冷热水 触觉 棉花,2. 深感觉运动觉：闭目，移动患者手指或脚趾，末节，上下移动5位置觉：摆某一姿势振动觉：音叉放在骨隆起处，两侧对比,3. 复合感觉 实体觉：触摸
7、物品，说出名字 定位觉：轻触皮肤，指出部位 图形觉：画简单图形，辨别 两点辨别觉：两点同时刺激皮肤，逐渐缩小距离，直到感觉为一点为止。（指尖2-4mm，手背2-3cm，躯干6-7cm）,五. 反射系统检查,检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 记录时用0-4个“+” 描述反射强度。,腱反射敲击手法,1. 深腱反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡 反 射,膝 反 射,跟腱反射,霍夫曼征 (Hoffmanns sign) 握住病人的中指，向下弹击中
8、指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。,阵挛,髌阵挛踝阵挛,腹壁反射（T7-12，肋间神经）：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。 提睾反射（L1-2，生殖股神经）：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。跖反射（S1-2，胫神经）肛门反射（S4-5，肛尾神经）,2. 浅反射,用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的张开（巴彬斯基征 Babinski sign),跖（zh）反射,3. 病 理 反 射,Babinski,Oppenheim,Gordon,脑膜刺激征,颈项强直 Kernig Sign Brudzinski Sign,8. 脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)征,常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失,自主神经检查,一般检查：皮肤黏膜、毛发、指甲、出汗、瞳孔内脏及括约肌功能：胃肠功能、排尿障碍及性质、下腹部膀胱区碰撞程度等自主神经反射 眼心反射 皮肤划痕试验 竖毛试验,THE END,
