1、 1 电梯自查记录表（样式）记录编号： 第 1 页 共 2 页设备注册代码 下次检验日期设备使用单位设备使用地点制造（改造）单位维保单位出厂编号 使用单位设备编号安装（改造）日期 型号 额定载重量 kg 额定速度 m/s设备技术参数 层站数 层 站发现问题和自检结论（可另附页）： 整改落实情况（可另附页）：维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）：维保单位自查人员： 自查日期：2015 年 月 日 2 记录编号： 第 2 页 共 2 页序号 抽查项目 抽查内容 自查结果 处理措 施1.1 安全管理机构的设置或管理人员的配备1.2 设备注册、变更或停用情况1.3 档案管理及制度建立实施情况（含运
2、行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）1.4 紧急报警装置有效联络情况1 使用管理1.5 维保合同签订情况2.1 定期保养记录2 维保管理2.2 维修、急修记录3 门防夹保护装置 3.1 功能状况4.1 锁紧型式4.2 锁紧元件啮合长度4.3 电气安全装置4 门的锁紧4.4 轿门锁紧装置（如有）5.1 机电联锁5 门的闭合5.2 电气安全装置6 门的运行和导向 6.1 层门和轿门的运行和导向7.1 自动关闭层门装置7 自动关闭层门装置7.2 防止重块坠落的措施（如有）8.1 主机固定8.2 工作状况8 驱动主机8.3 轮槽磨损9.1 制动器工作情况9 制动装置9.2 电气装置设置10.
3、1 钢丝绳的磨损、变形10 悬挂装置10.2 其它悬挂装置使用情况11 缓冲器 11.1 功能状况12 上行制动试验 12.1 轿厢空载上行制动13 平衡系数 13.1 平衡系数确认14.1 动作后的声光信号14 超载保护装置 14.2 动作后的保护15 防超速联动试验 15.1 轿厢限速器安全钳联动试验16 其它项目 在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“” ；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”
4、栏。注：以上内容为自查最低要求。 3 附表 2自动扶梯和自动人行道自查记录表记录编号： 第 1 页 共 2 页设备注册代码 下次检验日期设备使用单位设备使用地点制造（改造）单位维保单位出厂编号 使用单位设备编号安装（改造）日期 型号名义速度 m/s 提升高度/使用区段长度 m设备技术参数 倾斜角 输送能力 P/h发现问题和自检结论（可另附页）： 整改落实情况（可另附页）：维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）： 维保单位自查人员：自查日期：2015 年 月 日 4 记录编号： 第 2 页 共 2 页序号 抽查项目 抽查内容 自查结 果 处理措施1.1 安全管理机构的设置或管理人员的配备1.2
5、 设备注册、变更或停用情况1.3 档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）1 使用管理1.4 维保合同签订情况2.1 定期保养记录2 维保管理2.2 维修、急修记录3.1 主开关有效性3.2 紧急停止装置标识及功能有效性3 驱动与转向站3.3 润滑情况4 相邻区域 4.1 防护挡板5.1 自动扶梯防攀爬设置情况5 扶手装置和围裙 板 5.2 防夹装置（毛刷）设置及其完整性6 梳齿与梳齿板 6.1 梳齿缺失、啮合间隙7.1 扶手带入口保护7.2 梳齿板保护7.3 超速保护7.4 驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护7.5 梯级或踏板的下陷保护7.6 梯级或踏
6、板的缺失保护7.7 驱动链断链保护装置7.8 附加制动器功能有效性7 安全装置7.9 非操纵逆转保护8 检修装置 8.1 检修控制装置的操作 9 标志 9.1 出入口安全警示标志10.1 速度偏差 %10.2 扶手带的运行速度偏差 %10 运行检查10.3 空载向下运行制动距离 mm11 其它项目 在检查中发现的明显的、严重影响设备的安全运行不符合项目填报说明：本表适用于自动扶梯和自动人行道。自查结果栏符合要求的，填“” ；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/” ；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。 5 附表 3使用和维护保养单位自查情况汇总表维保单位：未完成整改电梯维保电梯数量（台）自查电梯数量（台）发现存在隐患的电梯数量（A）隐患已整改电梯数量(B)采取监护措施的电梯数量(C)主动停用电梯数量(D)使用单位和维护保养单位自查发现的主要问题和整改情况（可另附页）：注：1.数据 A=B+C+D
