1、临床电生理检查方法,北京大学第三医院心内科 张媛,一：历史,临床心电图的主要用途是辨别认识各种心律失常，然而由于其限制只能对某些现象作合理的推论。研究心电活动的工作者不满足于这种现状。考虑到40年代发展起来的心导管术，人们逐渐明确腔内导管可经外周血管安全插入心脏且放置很长一段时间。,历史,于1958年Alanis报道在离体灌注动物心脏上记录到希氏束电图，1959年Stuckey和Hoffman于开胸手术中记录到人的希氏束电图。1968年Scherlag系统报道了反复记录到希氏束电图的技术。1971年Wellens等在前人工作基础上将心内电图记录与心内程序电刺激相结合奠定了电生理检查技术的基础发
2、生了连最初的电生理专家都始料未及的巨大飞跃,飞跃和发展,1） 解释了许多的心电图现象2） 测出心脏各部位的不应期3） 应用心脏程序电刺激诱发终止各种心律失常4） 找出旁路部位5） 认识心内膜下起源的大部分室性心律失常的病因是冠状动脉疾病，进而创用心内膜下病灶切除来治疗这种心律失常。,飞跃和发展,6） 比较刺激人体心脏和动物心脏的反应，进一步弄清心律失常的机制7） 通过动物来研究自律性增强，延迟和早期后除极所导致的触发激动和折返现象8） 创用系列电药理实验，以筛选有效的抗心律失常药物9） 射频消融各种心律失常,二：原理,心内电生理检查（EPS）是通过外周穿刺将电极放置于心脏, 记录心脏自发或刺激
3、下心脏传导系统和心肌不同部位的电活动，以明确心律失常的发病机理并进行治疗。,三：临床适应症,1）窦房结疾病2）房室传导阻滞，尤其是II房室传导阻滞部位不能确定的。3）室上性心动过速4）预激综合征5）宽QRS心动过速的鉴别诊断,临床适应症,6） 室性心动过速 反复发作的持续性室速（持续30秒以上）的病人都有作EPS的指征。这种心律失常的90%可在电生理实验室用程序刺激诱发出来。在EPS中可进行（1）药物试验，观察心动过速对药物的反应，（2）射频消融 （3）考虑AICD （4）外科手术治疗7） 院外发生心跳骤停或反复发作晕厥经非创性检察仍不能确定原因,临床适应症,8）起搏器类型的选择9）心肌病治疗
4、的选择： 如评定肥厚梗阻性心肌病是否适应起搏治疗,四：禁忌症,1）明确的感染未控制2）细菌性心内膜炎3）严重的心，肝，肾功能障碍。4）电解质紊乱5）合并出血性疾病,五：病人准备：,1） 病人同意2） 术前停用抗心律失常药物5个半衰期3） 检查前6小时禁食4）手术部位备皮5）开放静脉通道,六：人员组成：,临床电生理医师 助理医师 电生理技师 护士,七：EPS的基本设备,1）心导管设备2）多导电生理仪3）程序刺激仪4）复苏设备：除颤仪、呼吸机、抢救药品。5）心内电极：三极、四极、冠状窦电极、大头电极。6）手术包,EPS的基本设备,八：EPS操作步骤,1）1%利多卡因局部麻醉 2）穿刺部位：左右股静
5、脉，左锁骨下静脉，右颈内静脉3）穿刺方法：SELDINGER 穿刺技术，原则14-18F大小的导管（即三根6F导管）可安全通过一根股静脉插入。4）到达部位：冠状静脉窦、高位右心房、右心室、希氏束，左心室5）如进入动脉系统需肝素抗凝,穿刺,到达部位,HIS记录方法,九：并发症,1）出血、血栓、栓塞2）动静脉瘘3）心包填塞4）诱发需电复律的房颤5）诱发血液动力学不稳定的VT和VF,十：心电图记录,1）体表心电图：体表心电图对于确定心律失常的形态特征，检测预激的证据，检测心室活动的最早部位非常重要，常规选择I、AVF、V1导联2）心腔内心电图：右房电图、希氏束电图、冠状静脉窦电图、右室电图,心内电图
6、,I,F,V1,HRA,HBE,CS5-6,CS1-2,CS7-8,CS3-4,CS9-10,RVA,十一：程序刺激技术,1）刺激方法：双极的电极，阴极刺激；方波刺激：脉宽为1.5-2ms；强度为阈值的2倍，如阈值大于1-2mA需重新放置电极。,2）频率递增刺激：,刺激器可发放任何周长或频率的刺激，递增刺激即递增起搏。用于窦房结功能测定，房室传导功能测定，诱发和终止室上性室性心动过速。s1s1 70bpm 110bpm 130bpm,3）期前刺激：,刺激器在窦性心律、起搏心律或心动过速状态下以准确的时间发放期前刺激。用于测定不应期，诱发和终止室上性、室性心动过速，检查室上性、室性心动过速的机理
7、。 s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1s2 -10ms 500ms/500ms s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 500ms/490ms s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 5ooms/480ms,十二：临床应用,（一）窦房结功能评价,窦房结的主要功能,起搏，传导起搏功能激发实验：运动负荷；药物负荷超速抑制：SNRT自发自律性：Holter，心脏固有心率,pale,T-cell,A,窦房结的主要功能,传导功能：直接法：窦房结电图间接法：SACT测定,1 窦房结恢复时间,原理：快速起搏心房使窦房结完全被抑制，然后突然停止起搏，窦房结经过一段“温醒”后恢复窦性心率，从停止
8、起搏到恢复窦性心率的时间称窦房结恢复时间。定义：从最后一个心房起搏信号到第一个窦性心律的最长间歇时间。,测定方法：,起搏临近窦房结的高位右房，从略高于窦性心率到200次/分，持续60秒。SNRT：正常值小于1500msCSNRT（校正的窦房结恢复时间）：窦房结恢复时间间期减去窦性心律的时间间期。正常小于550ms。,90BPM-SNRT,SNRT2010ms CSNRT550ms,110SNRT,SNRT1800ms，CSNRT700ms,结果评价,起搏停止后的头10次心跳中出现的交界区逸搏和任何停搏都有临床意义，应加以记录。SNRT1500ms，CSNRT550ms，窦房结起搏功能异常继发长
9、间歇：提示传导功能异常交界区心律：SJRT1450ms有意义,影响因素,刺激频率：一般120-130BPM达最大SNRT，但个体差异大需多频率起搏70-170BPM。正常人各频率差异小于500ms。刺激时间 1-5分达稳定部位：右房内无明显差异刺激强度：无影响年龄：SNRT稍延长可重复性好，心动过速后CSNRT与心房刺激同,注意：不是所有SSS均有SNRT改变,传入阻滞的存在窦房结功能的易变性和间歇性测定技术的局限性,2窦房结传导时间,定义：窦房结发出的冲动传导到心房的时间 Narular法：以略高于窦性心率的连续8次起搏后的回归周期减去基础周长代表窦性心律的传出传入时间总和。正常值： 300
10、ms,SACT,3 心脏固有频率测定（IHR）：,原理：消除植物神经对窦房结的影响，反映窦房结本身的自律功能。方法：以阿托品 0.04mg/kg 心得安 0.2 mg/kg 混合3分钟静脉内注射。1 ，3， 5，10，30分钟记录心电图。 最高心率为固有心率。心脏固有频率预测值 IHR=118.1-（0.57X年龄）实际测值如果小于80次/分或小于预测的IHR为有临床意义。,（4）窦房结电图,：将电极置于右心房与上腔静脉的交界处即窦房结所在位置直接记录窦房结的电图。计算窦房结电位开始至心房电位开始的时间即为窦房传导时间。 正常约67.8+/-36ms。,（二）房室传导功能的评价,1希氏束电图,
11、AH 60-120ms，HV35-50ms。 A波：心房的除极波 H波：快速双向波或三向波15-25ms V波：心室的除极波 A-H 间期：右侧房间隔下部通过房室结传导到希氏束的时间。受自主神经的影响可有20-52ms的变化。 H-V 间期：希氏束近端到心室肌的传导时间。 不受自主神经的影响，重复性好。,HBE模式图,I-AVB 阻滞于AH,I-AVB 阻滞于 H内,HIS内传导阻滞,HIS除极时间不超25-30ms当传导时间30ms, 切迹, 破裂波, 分裂,I-AVB 阻滞于HV,2:1 II-AVB,2:1AVB心内-HIS内阻滞,II-I AVB,III AVB,2 不应期的测定,心房
12、不应期：不能夺获心房的最长的S1S2间期。房室结有效不应期：不能除极H波的最长A1A2间期。,文氏阻滞点,分级递增刺激心房，AH或PR间期逐渐延长，然后出现文氏现象，称递减传导。正常文氏阻滞点为130次/分。,AV传导文氏点90BPM,(三)：评价室上性心动过速,目的：,诱发室上性心动过速确定心动过速类型；室上性心动过速的定位。,方案：,右室心尖部 S1S2程序刺激 右室心尖部 S1S1递增刺激 右心房S1S2程序刺激 右心房S1S1递增刺激 如心动过速未发作静脉应用1-2的异丙基肾上腺素使心率提高20%后再次重复上述方案。,主要观测参数,心室不应期，室房逆传不应期，室房逆向传导激动心房的顺序
13、-EAA心房不应期，房室结前向传导不应期，心室激动顺序-EVA心动过速发作起始：是否有房室结“跳跃”现象心动过速如何终止心动过速发作中心房，心室的激动顺序。与心房心室刺激时有何不同,AVNRT,A-程序500/500 -10ms,AH跳跃-AVNRT发作,房室折返性心动过速,V-程序500/500 -10ms,S1S2诱发SVT 第一跳,S1S1诱发SVT,(四)：评价室性心动过速,目的：,诱发室性心动过速，确定室性心动过速的发作部位，进行药物实验或准备射频消融治疗。,方案：,右心房S1S2程序刺激 右心房S1S1递增刺激右室心尖部S1S1递增刺激 右室心尖部S1S2程序刺激 右室心尖部S1S2S3刺激右室流出道重复上述刺激方案左室心尖部S1S1递增刺激 左室心尖部S1S2程序刺激静脉应用异丙基肾上腺素后重复上述方案,(五)：评价晕厥,目的和方案,目的：寻找晕厥发作的原因方案 记录基础情况，希氏束电图。 测定窦房结功能。 评价房室结功能。 室上性心动过速和室性心动过速的诱发。 按压颈动脉窦,记录HBE,
