1、预 检 分 诊,台州市中心医院 急诊科 潘巧玲,概 述,分诊的概念 是根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治的过程。其重点是病情分诊和学科分诊。,预检分诊原则,1、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责任心强。2、热情接待，简要了解病情，重点观察体征，测量并记录生命体征，进行必要的检查和初步诊断。3、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊，对需抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知有关医生进行急救处理，病情稳定后再行挂号付费。4、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情予以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血包扎等。,分诊护士,1.端庄、衣
2、着整洁、精神饱满、工作热情周到2.应熟练掌握各种急症的临床意义3.具有与病人和家属会谈的技巧4.具有快速评估、快速诊断或下决定的能力5.需机智、礼貌、有主见，有控制现场和解决问题的能力6.有领导监督和指挥的能力，并具有与各部门沟通的技巧7.熟悉医院的政策和规章制度，能够解答病人和家属的询问,预检分诊目的,安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率。提高急诊工作效率。有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。增加病人对急诊工作满意度。,优 点,减轻病人和家属的焦虑心情。保证急诊通道通畅，减少病人等待就诊时间。解答病人及家属的询问。遇到暴力事件及时和保安部门联系。,分诊的种
3、类,根据分诊的地点不同院前分诊：管理和指挥是关键 灾难分诊：医疗救护队现场系统分诊 转运医院 院内分诊：到达医院急诊室后所做的 评估与处理,急诊病人分类系统,二分类法 1：紧急：可安排在抢救室 2：非紧急：可安排在急诊的各科诊断室,急诊病人分类系统,三分类法1.危急：危及生命的急症 抢救室2.重急：各类急重症 诊断室 优先接诊3.非紧急 ：诊断室,急诊病人分类系统,四分类法I类：有生命危险需要立即抢救 呼吸心跳骤停、重度休克、大出血 严重呼吸窘迫或呼吸道阻塞 急性大面积心肌梗塞 严重心律失常类：非立即危及生命，优先就诊 胸痛怀疑心肌梗塞、高热(体温40) 高血糖、急性剧烈腹痛类：病情稳定，但仍
4、需在36小时内治疗者 轻度腹痛、轻度外伤类：病情稳定，非紧急的就诊者 伤风感冒、皮疹、便秘、皮肤擦伤,评估内容,1、一般情况评估：年龄、性别、活动能力、姿势、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口评估等。2、生命体征：气道、呼吸、循环、体温、有无出血。3、清醒程度：AVPU评分，评估双侧瞳孔变化，包括对光反应、大小，是否相等。4、皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀斑等。,不同病人的评估重点,1、头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状，评估意识及双侧瞳孔。2、外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢外伤情况及有无出血。3、急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有无伴随症
5、状，年龄大者应排除心肺问题。4、疼痛病人应评估疼痛持续时间、部位、及有无放射痛，鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。5、昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。,清醒程度评估AVPU法,分诊时清醒程度评估要求迅速建立系统评估，包括病人的意识水平、瞳孔大小和病人的反应性。A.警觉（alert）V.对声音刺激的反应（responds vocal stimuli）P.只对疼痛有反应（responds only painful stimuli）U.无反应（unresponsive）,分诊评估运用的手段与技巧,护理体检注意“三清”;听清病人或陪伴者的主诉；问清与发
6、病或创伤有关的细节；看清与主诉相符合的症状和体征及局部表现；,望闻问切法,1、问：通过询问患者和知情人，以了解疾病的历史和现状。2、看：观察患者的精神、面容表情、面色、呼吸、体位、姿态等来判断患者的病情。3、听：听说话声音、呼吸、咳嗽等4、闻：特殊气味。5、触：脉搏、皮肤温度、疼痛部位6、查：体温、血压、瞳孔等。,分诊的护理程序,评估分诊问诊：主诉、伴随症状、有关的既 往病史、服药史、过敏史。 注意：问诊应该简短、重点突出，语气要 表现出同情和关怀。,分诊的护理程序,评估身体评估:生命体征、损伤部位、 疼痛的部位及性质等 注意：身体评估与问诊同时进行 身体评估必须是快速、简明 和有重点的身体检
7、查,分诊的护理程序,评估危重病人的评估 (1)呼吸状况 有呼吸困难，立即开始清理和保持呼吸 道通畅的措施，吸氧，并且准备呼吸支 持设备。,分诊的护理程序,评估危重病人的评估（2）心血管状况 血液循环和组织灌注量是否充足 有无活动性出血 有无休克体征或休克的早期表现 有无胸痛或心绞痛的症状,分诊的护理程序,评估危重病人的评估（3）意识水平： 当开始评估病人时，应该评估精神状态和意识水平。,分诊的护理程序,评估体格检查 执行与病人的主诉和临床表现有关的相应系统的体格检查。 如：腹痛病人，作腹部体征检查。,分诊的护理程序,诊断1、区分病情的严重性和给予医疗与护理 的轻重缓急。2、分配病人到合适的就诊
8、区域。,分诊的护理程序,计划 安排病人就诊： 抢救室、诊断室、处置室（心电图、指血糖、血、尿、便常规） 等待就诊。,分诊的护理程序,实施 根据诊断与计划来实施护理措施：护送病人到抢救室抢救或相应的诊室就诊、相应的检查。 评价 对病人进行跟踪随访，一是再次评估病人病情，二是评价分诊是否正确,评估：主观和客观资料,病人1：60岁，男性，建筑工人，主诉急性后腰疼痛； 病人弯着腰，捂着背，直不起腰来。病人2：16岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来 急诊室，一脚着地。他的踝部红肿。 初步的神经 血管检查正常。病人3：男性，27岁，病人呼吸骤停，由救护车送来 急诊室。急救医士正在经气管内插管给病人做 辅
9、助呼吸。心电监测显示窦性心动过速， 144次分。病人4：女性，76岁，病人主诉在家呕血，并感到头晕。 病人面色苍白，BP：8050mmHg， HR：130次分，R：24次分。,诊断：病情分级,病人3：I类：立即就诊，有生命危险。病人4：II类：病情紧急；可能变成有 生命危险的情况。必须假定病人 仍然有活动性出血。病人l：II类：病情稳定，但是伴有 剧烈疼痛。病人2：III类：病情稳定，没有神经血管损伤。,计划,病人3：立即把病人送到抢救室进行抢救， 并通知医护人员。病人4：立即分诊病人到急诊内科诊室 接受医生的诊断和病情监测。病人1：分诊病人到急诊内科诊室，并 通知医生尽快让病人就诊。病人2：
10、护理措施包括用冰冷敷，抬高踝部。 分诊病人到急诊外科候诊。,实施、评价,实施 按计划分诊病人，并实施护理措施。 评价 跟踪评估病人1和病人2，直到病人就诊 随访所有病人的分诊是否正确。,其它的分诊方法,Carry Weed 的 SOAP公式（subjective，主诉）：病人或家属提供的 最主要的资料O（objective，观察）： 看到的病人实际情况A （assess，估计）： 综合上诉情况对病情 进行分析P （plan，计划）： 组织抢救程序和进行 专科分诊,患者，女，55岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。,S（主诉
11、）：午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本 人有恐慌感故前来就诊。O（观察）：心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。A（估计）：病人消化系统以外症状占主要地位，心脏病可能性最大。P（计划）：内科诊室，优先就诊。（2级）,病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一5cm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。,S（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。O（观察）：病人神志不清，头上有一5cm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。A（估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨折、颅内损伤需要神经外科检
12、查。P（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫神经外科医生进行处理。（1级）,其它的分诊方法,PQRST 法 可用于疼痛分析P（provokes,诱因）：疼痛的诱因是什么， 怎样可以使之缓解或加重Q（quality,性质）：疼痛是什么样感觉，病人 是否可以描述R（radiates,放射）：疼痛位于什么地方，是否 向其它地方放射S（severity,程度）：疼痛的程度如何，T（time,时间）：病痛的时间有多长，何时开始 的，何时终止的，持续多长时间,患者，男，34岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强忍受，如果用数字11
13、0表示，病人说自己的疼痛“大约相当于8”。以往曾有2次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。,P（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，弯腰时疼痛加重。Q（性质）：疼痛似刀绞一样R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。S（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的疼痛“大约相当于8”。T（时间）：以往曾有2次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。A（估计）：可能是急性胆囊炎。,分诊记录,病人的一般资料： 姓名、性别、年龄、单位（地址）、来诊时间(精确到分)、入院方式、科别登记册，病历本上。,分诊记录,主观资料：（1）病人的主诉（2）简要的现病史或受伤经过、症状发生 的时间、部位、性质、使症
14、状恶化或减轻的因素，到达医院前的紧急措施（3）简要的既往史（4）过敏史,分诊记录,客观资料：（1）生命体征（2）身体外表：意识水平、语言表达、步态。 （3）有重点的身体各系统的评估（4）分诊台可执行的检验项目及结果报告初步的医疗诊断：,常见症状和体征的分诊要点,呼吸困难,呼吸困难：是指主观上感觉呼吸费力及不适，客观上表现为呼吸节律、频率、呼吸深度，以及是否有辅助呼吸肌参与呼吸动作。端坐呼吸：因呼吸困难被迫采取坐位哮喘：呼吸困难同时伴有响声者夜间阵发性呼吸困难：因呼吸困难在夜间睡着后被憋醒，醒后稍事活动后又可入睡,呼吸困难分诊要点,吸气性呼吸困难：病变为上呼吸道的梗阻 吸气显著困难，可发生喉鸣，
15、可有 三凹 现象。见于喉头水肿、异物呼气性呼吸困难：病变在小支气管 由于其水肿、狭窄或肺组织弹性减低 表现为呼气困难，呼气相对延长 见于肺气肿及支气管哮喘 哮喘时两肺满布哮鸣音,呼吸困难分诊要点,混合性呼吸困难：吸气及呼气时均感困难 见于大面积肺炎而使呼吸面积减少 或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸中枢神经性呼吸困难：因中枢神经病变 影响呼吸中枢，临床表现为呼吸节律改变 或呼吸暂停精神性呼吸困难：常见于癔病，表现 为浅而快的呼吸，因二氧化碳过度排出 而发生呼吸性碱中毒，血浆钙离子浓度 降低肌肉抽搐,腹 痛,腹痛是最常见的症状之一，它涉及多科的疾病，急性腹痛发病急，变化快，病情重，需尽快诊断，
16、及时治疗，一旦延误诊断后果严重，甚至可危及生命。,腹痛分诊要点,根据发病缓急突然发作性剧痛伴病情迅速恶化：提示空腔器官穿孔、脏器破裂和血管意外突然发作性剧痛：如胆绞痛、肾绞痛突然发作性疼痛并很快加重：如急性胰腺炎、小肠扭转、异位妊娠及卵泡囊肿破裂疼痛逐渐发作并渐进加剧：如腹腔感染、腹膜炎、阑尾炎等,根据腹痛性质持续性痛（钝痛、锐痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾患、肝癌等阵发性疼痛：如肠绞痛、肾绞痛等持续性疼痛阵发性加重：常见于急性胰腺炎，为炎症合并梗阻所致钻顶样痛阵发性发作:呈辗转不安：常见于胆道蛔虫症间歇性痉挛性疼痛或突发加重：如胃肠炎；如周期性变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻，考虑
17、小肠机械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。,腹痛分诊要点,根据腹痛部位常见腹痛部位与疾病关系如下：右上腹痛：见于肝胆疾患，也可见于右膈胸膜炎中上腹及脐部痛：常见于胃、十二指肠的各种病变、急性胰腺炎，急性出血坏死性肠炎等左上腹部痛：可见于脾脏各种病变，如（脾破裂）、左膈胸膜炎等,腹痛分诊要点,根据腹痛部位侧腹部腹痛（腰部）：肾、输尿管的各种病变右下腹痛：常见于急性阑尾炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、右侧卵巢、输卵管病变下腹痛：常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛经等,腹痛分诊要点,腹痛分诊要点,根据腹痛部位左下腹痛：常见于急性乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，左侧卵巢、输卵管病变部位不定或弥漫性腹痛
18、：腹内病变常见的有腹膜炎、急性肠穿孔、肠梗阻等 ，腹外病变常见的有糖尿病酮症酸中毒等放射痛、局部转移痛：如胆囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型阑尾炎可由上腹痛转至脐周，再转移至右下腹；输尿管结石绞痛，疼痛可向侧腹、腹股沟和会阴部放射,伴随症状：阑尾炎、胆囊炎、化脓型胆管炎常伴发热，肝胆疾病常伴黄疸，急性腹腔内出血常伴休克，血尿多见于肾、输尿管结石等根据诱因或加重因素 有不洁食物史为肠道疾患；胃穿孔多为饭后腹痛；空腹腹痛多见于十二指肠溃疡；脂肪餐及酒后（暴饮暴食）后，多见于急性胰腺炎、胆道和胆囊疾患；胆囊炎胆石症腹痛常在夜间发作。,腹痛分诊要点,作业题,一冠心病病人，平日有心绞痛发作病史，近3天胸痛频繁发作，来急诊就诊。病人自述最近由于工作繁忙故经常加班，非常劳累，胸痛似刀绞，服硝酸甘油等抗心绞痛药物不能缓解，且疼痛向肩背部放射，如果用110数字来比喻疼痛，病人说自己的疼痛“大约相当于7”。请说明如何用PQRST公式描述。,答 案,P（诱因）：病人可能由于经常加班，非常劳累导致。Q（性质）：疼痛似刀绞一样R（放射）：胸部疼痛，且疼痛向肩背部放射。S（程度）：“大约相当于7”。T（时间）：胸痛持续3天，不能自行缓解，且服药后疼痛也不能缓解。,急诊预检分诊流程,
