1、环状胰腺的外科治疗与护理,基本外科一病房,一、胰腺解剖,胰腺的发生,腹胰,背胰,胃,胆总管,胆囊,肝总管,正常胰腺解剖,环状胰腺定义,环状胰腺（annluar pancreas）是一种先天性的发育畸形，由于腹胰移位及背腹两胰融合过程的异常，形成一环形胰腺，环绕十二指肠。1818年在尸检中发现。男女之比为21。,环状胰腺分类,环状胰腺一般宽1cm左右，包绕在十二指肠第二段。根据包绕程度,完全型,不完全型（多见）：约占肠管周径2/34/5。,完全型环状胰腺,不完全型环状胰腺,环状胰腺病因及病理,对于胚胎发育过程中形成环状胰腺的确切病因目前尚不完全明了，学说很多，主要有2种解释。（1）旋转不良（2）
2、 腹胰背胰同时肥大环状胰腺往往是真正的胰腺组织，含有正常的腺泡和胰岛组织和导管系统，但也有一部分病人仅为纤维组织。,环状胰腺临床表现,主要取决于十二指肠降段受缩窄的程度按照出现症状的早晚分为：新生儿型和成人型。（一）十二指肠梗阻 新生儿：哺乳后反复迅速呕吐，含有胆汁的乳凝块，严重时伴失水，电解质紊乱及碱中毒（分娩后12周） 成人：反复上腹部饱胀，呕吐后缓解，可出现胃肠型蠕动波及振水音。 （2040岁）（二）胆道梗阻：巩膜皮肤黄染，尿呈深茶色，陶土色大便等。（三）溃疡病：上腹部疼痛，与饮食有关。（四）急性胰腺炎：15%30%可发生，多表现为水肿性胰腺炎。反复发作可加重十二指肠梗阻。,环状胰腺诊断
3、,影像学检查1.X线检查：腹部平片主要表现为十二指肠梗阻。卧位片可见胃和十二指肠球部扩张胀气，即所谓双气泡征；如果胃、十二指肠球部内有大量滞留液，在立位片上可见胃、十二指肠球部各有一个液平面。,环状胰腺诊断,2.胃肠钡剂造影：表现为胃扩张、下垂，胃内有大量空腹滞留液，排空时间延长 ；十二指肠球部匀称扩大、伸长，其下缘光滑圆隆；十二指肠隆段，偶尔在第一段或第三段出现边缘整齐的局限性狭窄区，且该区粘膜皱襞稀少，狭窄上方的肠管可见逆蠕动。內镜检查：纤维十二指肠镜可以窥视十二指肠肠腔狭窄及粘膜病变。,环状胰腺鉴别诊断,1.先天性十二指肠闭锁2.先天性幽门肥厚症 3.肠系膜上动脉压迫综合征4.胰头部肿瘤
4、5.十二指肠结核,环状胰腺治疗,治疗原则：采取手术方式解除十二指肠降段的梗阻及相应的并发症。手术方式大致分为两类：（一）手术松解梗阻（二）食物转流（捷径）手术。,环状胰腺治疗,（一）松解梗阻1、环状胰腺切断或切除术。优点：手术本身不困难。缺点：未解除十二指肠降段的狭窄，易并发严重的胰漏及肠瘘。2、胰十二指肠切除术（Whipple术）：优点：能彻底解决狭窄缺点：手术过大,环状胰腺治疗,（二）食物转流1、胃空肠吻合术优点：操作简单，能起到缓解十二指肠梗阻的作用缺点：存在术后排空不畅，以及并发吻合口或十二指肠溃疡。,胃大部切除后，胆总管和十二指肠远端吻合,环状胰腺治疗,2、十二指肠十二指肠侧侧吻合术
5、优点：操作简单，保持了十二指肠的正常连续性，较合乎生理要求。缺点：操作应警惕，若不当会引起吻合口漏。,环状胰腺治疗,十二指肠空肠吻合：优点：有足够大的吻合口，通畅度好，能直接转流梗阻上方的食物，确保吻合口完全没有张力，保证愈合，有助于防止吻合口漏的发生。目前比较常用。,十二指肠空肠吻合,病例介绍,王晓燕，女性，41岁。 患者于2001年11月至今无明显诱因反复突发剑突下绞窄样剧烈疼痛，平卧时加重，蜷卧位可减轻，无腰背部放射、腰部束带感，伴恶心、呕吐，呕吐物含胆汁，无发热、寒战、皮肤巩膜，无尿频、尿急、尿痛；至今发作共11次，查“血淀粉酶高”，均诊为急性胰腺炎，予禁食、胃肠减压、抗生素、善宁、思
6、他宁等治疗约57天后腹痛缓解。2003年8月在我院行CT检查，诊为环状胰腺。患者近期急性胰腺炎发作频繁，最近半年发作3次，为作进一步诊治收入院。,手术前后护理护理诊断,1、焦虑/恐惧：与担心手术及预后有关。2、疼痛：与疾病的发展，手术创伤有关。3、自理能力缺陷：与疼痛、消瘦、乏力、手术有关。4、知识缺乏：缺乏疾病和相关的治疗、护理知识。5、有感染的危险：与手术、留置腹腔引流有关。6、皮肤受损的危险：与患者营养状况差，禁食禁水，发热、留置引流有关。7、营养失调：低于机体需要量：与腹痛、发热、食欲不振，恶心呕吐、黄疸、摄入减少有关。8、有体液不足的危险：与腹痛、发热、恶心、呕吐、黄疸、禁食、摄入减
7、少有关。9、潜在的并发症：出血、胰瘘、胆瘘、腹腔感染、胃瘫：与疾病发展、手术有关。,术前护理,1、心理护理：建立良好的护患关系，做好病人的术前准备及宣教，使病人能够接受疾病的现实，积极配合治疗。关心和理解患者因疼痛、恶心呕吐等引起的不适症状和情绪表现，做到细心又耐心。对于病情反复的患者和家属给予更多的心理支持，使他们克服恐惧心理，树立战胜疾病的信心。,术前护理,2、改善营养状况 术前不能进食或已存在营养不良的病人给予胃肠内（鼻饲营养）和/或胃肠外营养。存在贫血、低蛋白血症的病人可给予输全血、红细胞、血浆、人血白蛋白，并注意纠正水电解质、酸碱失衡。术前营养状况的改善，对降低术后并发症有重要作用。
8、,术前护理,皮肤护理：黄疸病人由于胰液胆汁淤滞及胆盐沉积，胆盐进入血循环，作用于神经末梢引起皮肤瘙痒。告诉病人不要搔抓，避免皮肤破溃引起感染。帮助病人剪短指甲，注意勤洗澡更衣，保持皮肤清洁，适当使用润肤剂。保持床单位的干燥整洁，发现病人皮肤破溃感染时及时处理。,术前护理,肠道准备 ：术前3日半流或流质饮食，术前一日禁食不禁水，并给予泻药50%硫酸镁40ml口服，甘油灌肠剂110ml灌肠。手术前8小时后禁食水。皮肤准备：备皮术前宣教配血,术后护理,（1）严密观察病情 密切注意生命体征变化。 （2）疼痛护理 疼痛时遵医嘱给予镇痛药，并指导患者取前倾坐位，使病人舒适感增加。必要时使用止痛药物。（3）
9、严密监测并记录病人出入量，防止水电解质、酸碱失衡。（4）协助病人做好生活护理，满足患者的生理需求。（5）给予雾化吸入治疗，多协助病人坐起咳痰，防肺部并发症。,术后护理,（6）协助病人早期下床活动，减少胃瘫及肠梗阻的发生。（7）引流管的护理：妥善固定，保持通畅，严格无菌操作，观察并记录引流液的颜色、性质和量。（8）营养支持 肠外营养与肠内营养一起应用。,术后护理,肠内营养：给予肠内营养时要注意患者的反应，遵循由少到多，有慢到快的原则。注意病人有无腹泻、腹痛等症状，注意营养液使用时的温度和时间。营养液打开后在24小时内输入，若暂时不用应在冰箱内内冷藏保存。胃肠营养泵入，30ml/hr起泵，根据病人
10、的耐受情况逐渐增加泵速。肠内营养物质：5%GNS，百普力，瑞素，瑞代（糖尿病患者）,术后护理,肠外营养：静脉营养有效控制血糖。术后患者血糖值测定采用每瓶液体后测指血血糖，根据血糖变化来调节输液中胰岛素与葡萄糖的比例。,术后护理,术后血糖的监测及护理一般术后连续监测一到二周， 方法：手术当天患者返病室后，立即测定患者血糖值作为血糖监测的基础值。第一瓶葡萄糖液体按胰岛素1：4入液。根据结果调整胰岛素用量使血糖控制在150-200 mg/dl之间。 注意：由于夜间胰岛素分泌旺盛所以夜间胰岛素的用量要减少。但要根据具体情况调整用量。,术后护理,术后并发症的观察： 1）出血：由于胰液消化腐蚀手术区血管或
11、病人凝血机制改变。可导致大量出血。 发现病人血性引流液引出较多，或P,BP有变化时，应及时给予止血处理。 2）胰腺炎：查血淀粉酶和胰液淀粉酶，给予及时引流及处理。,术后护理,3）胰瘘：病人一周左右发生，上腹部突然剧烈疼痛或持续性肿胀，发热） ，腹膜刺激征（+ ）。胰液从引流管里流出，引流液淀粉酶明显升高。胰漏后应保持引流管通畅，保护好引流液周围皮肤，经常换药，保持干燥，防止因胰液外渗引起皮肤腐烂。遵医嘱给予病人输注抑制胰腺分泌的药物，以争取最佳疗效。 4）胆汁性腹膜征：发热， ，腹膜刺激征（+ ）引流液为胆汁样液体。,术后护理,5）胃排空障碍：病人术后7日仍不排气，每日胃液量大于500ml，称为胃排空障碍。可经胃镜或上消化道造影明确诊断，应给予胃肠减压，营养支持，并使用促进胃肠动力的药物，理疗等处理方法。胃排空障碍的病人心理负担较重，应给予有利的心理支持。6）胰腺假性脓肿：多由于炎性渗出物不能吸收而外溢，周围被增生的纤维组织包裹而成，脓肿成熟后可手术治疗。,健康指导,1、饮食 少食多餐，低脂低糖高蛋白，勿暴饮暴食。进食后半小时内，注意不要躺卧尽量活动，防止返流。2、生活方式 要有规律，劳逸结合，避免紧张焦虑，术后半年内不做剧烈运动。3、服药指导：按时服药，胃动力药饭前服，胰酶与餐同服。4、随诊：按时复诊。,谢谢大家,
