1、严格遵循外科诊疗原则，促进病人快速康复,目录,我国ERAS发展尚在初期，仍有待提高严格遵循ERAS原则 得到获益的基础高度依从ERAS路径 保证获益的前提,ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康复外科,关于外科手术，我们可以追溯到多远？,石器时代秘鲁开颅术,汉代-马王堆女尸,三国-刮骨疗毒,中世纪理发师-医师,截肢术,最早期的外科手术是在“三无”的条件下进行的,无麻醉：沸油、捆绑、棒击无止血截肢无抗菌厨房桌上动手术,疼痛、出血、感染、休克严重影响着外科的发展,19世纪后，克服了出血、疼痛、感染三大难题，外科学得以迅速发展,1818年1865年，匈牙利产
2、科医生Semmelweis要求在接生前必须用漂白粉水将手洗净,无菌术,1800年，Davy发现了笑气的麻醉作用,麻醉,1552年，Pare提出血管结扎 1872年，英国Wells介绍止血钳,1818年，英国产科医生Blundell实现了第1例人与人之间的成功输血,输血,止血,外科学发展至21世纪，ERAS 成为 三大新理念之一,19世纪,20世纪初,20世纪50年代,20世纪80年代,经典外科学,现代外科学,克服了出血、疼痛、感染三大难题,基本外科,体外循环、显微外科、外科高度专业化,损伤控制外科微创外科快速康复外科,外科学的发展时间线,ERAS，Enhanced recovery after
3、 surgery，快速康复外科,Factors to consider for Surgery?,Fit for Surgery? Mythen MG. Anesthesia and Analgesia: April and May 2011,外科需要考虑多方面的问题，ERAS做为新的治疗理念，能否解决？,ERAS：能否满足新医改政策下，我国人民群众对高质量医疗服务的需求？,http:/ Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康复外科,ERAS：让患者住院时间缩短，费用减少,JAMA Surg.
4、 2014;149(9):955-961.,2009 年尚未实施ERAS,2012 年,2011 年完全实施ERAS,P0.001,P0.001,2010 年开始实施ERAS,研究分析了波兰一社区医院LGS医疗中心（Legacy Good Samaritan Medical Center）ERAS理念的使用对结直肠癌手术后患者的作用和影响。,ERAS：让医院提高更优质的医疗服务,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,降低并发症发作风险达50%,降低患者再入院风险 20%,降低患者死亡风险达 47%,ERAS：历经20年的发展，已日臻完善,丹麦外科医生Kehle
5、t教授首次提出ERAS概念,欧洲营养和代谢委员会(ESPEN)提出围手术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础,ERAS协会在世界外科杂志和临床营养发布了关于结肠切除术、直肠/盆腔切除术、胰腺十二指肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的5个指南,大量随机临床试验和meta分析都一再证实了ERAS的优势，目前ERAS已经成功应用在普外、泌尿外科、胸外、骨科和妇科等多个手术领域,Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17 2 . 程黎阳.实用医学杂志. 2012;28(01):1-43 . http:/www.erassociety.org/ 4 . Wi
6、lmore DW, Kehlet H. BMJ. 2001 Feb 24;322(7284):473-6,我国ERAS尚处于初期阶段与国外相比，仍有较大的差距，亟需提高,童卫东.国际外科学杂志.2011;38(8):508-510,03,04,我国有关ERAS理念的报道和应用多在近4年。主要集中在腹部外科手术，包括结直肠、小肠、胃癌、腹股沟疝等，发展较为迅速,但仍然集中在少数医院，并且处于初期经验积累阶段，术后住院时间往往在5-7 d左右，与欧美国家3-5 d出院的差距仍然较大,如何才能让ERAS真正发挥作用，促进病人快速康复？,目录,我国ERAS发展尚在初期，仍有待提高严格遵循ERAS原则
7、得到获益的基础高度依从ERAS路径 保证获益的前提,ERAS 外科围手术期管理措施的优化整合,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,ERAS：一系列围手术期措施的优化整合与综合应用,ERAS要求对患者进行必要的术前宣教,术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,术前措施,ERAS 要求术前做严格评估和优化,全面的病史采集和患者仔细交谈详细的麻醉前检查：至少包括气道以及心肺功能评估术前测试麻
8、醉风险评估了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划适当的其他咨询,术前评估内容,术前优化内容,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,评估贫血原因并作相应治疗：当 Hb 降低至70g/L时输注红细胞；对于具有低灌注证据的患者建议纠正Hb至100g/L，以使组织的供氧最大化预防术后感染：推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素术前疼痛评估与治疗：定向的疼痛病史、体格检查和疼痛管理计划；对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗，如药物治疗(首选非阿片类镇痛药)、神经阻滞等优化凝血功能：预防围手术期急性出血；减少术后深静脉血栓形成的发生,术前措施,ERAS关于术前禁食的要
9、求,术前措施,推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物，不超过400ml)至术前2-3h，仍推荐术前6h起禁食固体食物,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,麻醉诱导前2h进食高碳水化合物的作用,减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失维持肌力加速患者康复,ERAS建议使用预防性抗生素以减少感染,减少手术室环境污染（无菌术）术前使用杀菌剂沐浴剃发皮肤污染手术洞巾减少污染（消毒）的结果缝线组织损伤和异物预防性抗生素的使用其他,Ann Surg 2011;253:10821093,美国疾病控制与预防中心（CDC）201
10、1指南指出：减少SSI的有效途径包括：,术前措施,荟萃分析：使用NSAIDs术前预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析；,术前措施,ERAS理念提倡优化麻醉方法,监测麻醉(MAC)：指麻醉科医生参与局麻患者的监测和(或)对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,局部麻醉,全身麻醉,监测麻醉(MAC
11、),术中联合区域阻滞硬膜外阻滞联合切口局部浸润麻醉,静脉注射丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择吸入麻醉药：地氟醚、七氟醚和氧化亚氮短效阿片类药物复合吸入麻醉药、丙泊酚、以及区域阻滞短效肌松药和中效肌松药,利多卡因(2%)混合罗哌卡因(0.5%)或布比卡因(0.5%)浸润周围神经阻滞的局部麻醉联合静脉注射小剂量咪达唑仑(1-3mg)和静脉输注丙泊酚(25-100g/kgmin),术中措施,液体管理：麻醉管理中的重要组成部分,重要脏器低灌注，引发并发症,肠道水肿，增加肺间质体液量，导致并发症,根据容量监测指标如每搏量变异度(SVV)、动脉脉压变异度(PPV)等进行目标导向容量治疗术中补液时可适当加入
12、人工胶体维持血流动力学稳定严格把握输血指征，尽量避免异体输血与平衡晶体液相比，输注过量0.9%盐水会增加术后并发症发生率,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,液体管理是麻醉管理中的重要组成部分,低血容量,补液过多,术中措施,CDC指南：推荐不在切口处置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染,2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管,Ann Surg 2011;253:10821093,解读,术中措施,NICE 指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinic
13、al guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,术中措施,镇痛：ERAS管理的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：,控制术后状况,术前咨询和培训,减少 应激,缓解疼痛,肠内营养,促进生长,运动锻炼,降低并发症发生和促进康复,Mortensen K et al. Br J Surg 2014, 101:1209-29.,术后措施,联合应用NSAIDs+阿片类药物显著降低阿片类药物使用量
14、及药物相关不良反应,Health Technol Assess. 2010 Mar;14(17):1-153, iii-iv.,吗啡使用量的降低值(mg),单剂量NSAIDs,多剂量NSAIDs,持续输注NSAIDs,10.3mg95%Cl (18.3 2.3mg),19.7mg95%Cl (26.3 13.0mg),18.3mg95%Cl (26.8 9.7mg),一项关于非阿片类镇痛药术后镇痛效果的荟萃分析，纳入60项相关的随机对照研究,分析吗啡使用量的降低值：NSAIDs+PCA吗啡 vs. 安慰剂+PCA吗啡,吗啡相关不良反应风险,RR=0.995%Cl (0.8 1.0),分析吗啡相
15、关不良反应风险：NSAIDs+PCA吗啡 vs. 安慰剂+PCA吗啡,RR=0.895%Cl (0.7 1.0),RR=0.795%Cl (0.6 0.9),RR=0.795%Cl (0.5 0.9),术后措施,在选用NSAIDs类药物时，应权衡获益风险选择风险最低、最适宜患者的药物,胃肠不良反应,心血管风险,消炎、镇痛,胃肠道不良反应是传统NSAIDs主要不良反应，发生率可达20%3,3. Clinical Therapeutics,Volume 21, Issue 6,June 1999,Pages 992-1003,荟萃分析：SCOX-2I类药物可增加心血管风险高达42%4,4. BMJ
16、.2006; 332:1302-8,术后措施,欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药1,1. ESRA. Postoperative Pain Management Good Clinical Practice.,非甾体类抗炎药物（NSAIDs）被美国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药，建议若无禁忌证，首选NSAIDs2,2. 中华消化外科杂志 2016年 1月 第15卷 第1期 1-6,传统NSAIDs,抑制COX-1和COX-2,抗炎、镇痛,维持体内促血栓形成和抑制血栓形成的平衡,心血管风险小,破坏胃肠道粘膜抑制碳酸氢盐分泌,胃肠道不良反应,应用脂微球技术,增强药物靶向性避免胃肠道不良
17、反应,1. 杨晓燕等.药物流行病学杂志.2005;14(6):363-3672. Jones R, et al. Am J Med. 2008 Jun;121(6):464-74. 3.卞新荣.实用肿瘤学杂志.2007;21(2):173-175,靶向聚集于损伤部位,阿片类药物,机制互补,利用特殊的给药技术，靶向镇痛，可有效减少NSAIDs不良反应,ERAS建议采用多模式的PONV预防,PONV发生率约为25%-35%，PONV预防是ERAS的重要组成部分,多模式预防PONV策略,非药物预防应用局部麻醉，避免全麻避免使用吸入麻醉药静脉麻醉药首选丙泊酚缩短术前禁饮时间，适当水化和补充碳水化合物尽
18、量限制使用阿片类药物,药物预防5-HT3受体拮抗药(雷莫司琼、帕诺司琼)抗组胺类药(美克洛嗪)丁酰苯类(氟哌啶醇)M型胆碱能受体拮抗剂(东莨菪碱透皮贴)NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦，罗拉匹坦)糖皮质激素类(地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠),促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,PONV：术后恶心呕吐,术后措施,ERAS理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动 2小时之后每天下床活动 6小时,Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12
19、- Issue 2 - p 166-170Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,术后措施,大量文献已证实：鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛,目录,我国ERAS发展尚在初期，仍有待提高严格遵循ERAS原则 得到获益的基础高度依从ERAS路径 保证获益的前提,ERAS获益的保障：严格的依从性,92例结直肠癌行腹腔镜手术患者，其中男性43例，女性49例。分析不同依从性（group a=65%；group b=83.9%； group c=89.6%）对患者术后住院时间以及并发症的影响。,International Journal of Surge
20、ry 21 (2015) 75-81,患者严格依从ERAS可显著缩短住院时间,International Journal of Surgery 21 (2015) 75-81,患者住院时间（LOS）与依从性的相关性,65%83.9%89.6%,患者对ERAS的不同依从性,患者严格依从ERAS可显著降低术后并发症,International Journal of Surgery 21 (2015) 75-81,患者不同依从性带来的不同并发症,65%83.9%89.6%,患者对ERAS的不同依从性,对ERAS依从性越高，患者获益越大,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,出
21、现症状、30天死亡、再次入院 vs 患者ERAS顺应性,* P0.05,择期结肠手术,目前，国外已发布多个领域的指南或共识,目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS指南或专家共识。,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830,Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,胰十二指肠切除术,直肠、盆腔择期手术,Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816,Clinical Nutrition 32 (2013) 879-887,根治性膀胱切除术,ERAS,Systematic Reviews 2012, 1:52,血管手术,国外近年也已发布多个领域的指南或共识ERAS执行有据可依,中华消化外科杂志 2016年 1月 第15卷 第1期 1-6,中国胸心血管外科临床杂志 2016年 2月 第23卷 第2期 104-106,中华普通外科杂志 2015年 2月 第30卷 第2期 166-173,病人的疾苦 外科创新、发展的动力,Thank You！,
