1、肺 结 核 Pulmonary Tuberculosis三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院呼吸内科李文田,目的和要求,一、掌握肺结核的发生、发展、临床类型、诊断要点和诊断程序、鉴别诊断、治疗原则与具体治疗方法。二、熟悉肺结核的各种X线表现、病原菌生物学特性、检查方法、结核菌素试验，卡介苗接种的方法及意义，并发咯血的处理。,结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病， 可累及全身多个脏器，但以肺结核最多见。排菌病人是社会传染源。人体感染结核菌后不一定发病，仅在抵抗力降低时才发病。临床上常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。,概述,全球疫情： 感染人数：全世界1/3，约20亿人受感染患
2、病人数：2000万死亡人数：300万/年新发病人：800万,我国疫情：患病人数：约500万菌阳患病人数：约200万,流行病学,我国结核病疫情特点: 高感染率：5.5亿 高患病率：500万 高耐药率 高死亡率：13万/年 疫情递减速度低 中青年患病多 地区患病率差异大：西部地区高 实施DOTS项目的地区患病率低,疫情恶化原因,生活环境、营养状况、卫生条件差近年来流动人员的增加， 加之放松了对结核病的控制 与管理耐药结核菌增加 人口老龄化和HIV感染增加 致使结核病的感染率、患病率及死亡率都呈明显增长 趋势。,病因及发病机理,一、结核菌：1882年Koch发现，属分枝杆菌 MTB长1-4um，宽0
3、.2-0.5um，无芽孢，无鞭毛及荚膜，经染色后有抗酸性，无内外毒素。1、生物学特性： 多形性：典型者呈细长稍弯曲两端圆形的杆菌，其他形态有T、Y、V、球形、丝状等。 抗酸性： MTB可抵抗盐酸酒精脱色作用。 生长缓慢：其增代时间为1420h。,病因及发病机理,抵抗力强：抗干燥，抗潮湿，抗寒冷； 抗一般消毒剂及杀菌剂； 抗吞噬细胞消化，易产生耐药性。但是:（a）怕热：60 30分钟死亡；95分钟死亡；（b）怕阳光：阳光下暴晒小时能杀死MTB；短紫外线10分钟即可杀死之。,病因及发病机理,2、菌体结构复杂： 类脂质 ：其作用于结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。 蛋白质：结
4、核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应 多糖类：与血清免疫反应等免疫应答有关。,病因及发病机理,3、结核菌分四型：人型、牛型、非洲型及鼠型。前两型为人结核的主要病原菌。(标准菌株H37Rv)。,病因及发病机理,4、有四种不同代谢群：A群细胞外、代谢繁殖致病力传染性对抗痨药敏感。B群在吞噬细胞内受酸性环境抑制,PZA有效。C群干酪病灶中，常处于休眠状态，偶然繁殖,只对 RFP敏感,为复发的根源。D群完全休眠群,无致病力，无传染性，任何药物对其无作用。,病因及发病机理,5.耐药: 天然耐药natural drug resistance (initial resistance) 继发耐药secondar
5、y drug resistance (acquired resistance) 耐多药结核（multiple drug resistance tuberculosis, MDR-TB),致病的物质基础是结核的菌体成分。有类脂质、多糖、蛋白质。类脂质引起组织坏死、液化，蛋白质引起变态反应，多糖则与特异免疫反应有关。,结核病传播:（一）传染源：排菌的肺结核病人的痰液是重要传染源。（二）传播途径： 呼吸道传播：带菌者 飞沫 健康人 吸入。 尘埃 消化道进入：牛结核菌(牛奶)，(少见)。 皮肤、泌尿生殖道传播(极少见)。,结核菌传播的主要途径,结核病传播:(三) 易感人群：免疫力低下、生活环境差、营养
6、不良、自然感染率低地区到感染率高的地方。(四）影响传染性的因素：传染性的大小取决于患者排出结核菌量的多少、空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短，以及个体免疫力的状况。（五）化学治疗对结核病传染性的影响：治疗2周后即减少至原有菌量的5%，治疗4周后减少至原有细菌的0.25%。,人体的反应性：,(一) 免疫力： 自然免疫：非特异性 获得免疫：接种卡介苗、结核菌感染后特异性的，结核免疫属 细胞免疫。 细胞免疫：入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后，经加工处理，将抗原信息传递给T淋巴细胞，使之致敏，当致敏T淋巴细胞再次接触结核菌，可释放多种淋巴因子（趋化因子），使巨噬细胞聚集在结核
7、菌的周围，吞噬并杀灭细菌，然后变成类上皮细胞及朗汉斯巨细胞，最终形成结核结节，使病灶局限化。,人体的反应性：,(二) 变态反应(过敏反应)：入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后，经加工处理，将抗原信息传递给T淋巴细胞，使之致敏，当致敏T淋巴细胞再次接触结核菌，可释放多种细胞因子（INF-、TNF-、IL-2等），引起组织损伤。(三) 变态反应与免疫反应的关系：有利面：对结核菌产生特异免疫力。不利面：反应过强、组织损伤(渗、坏、洞),（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象,初感染和再感染,病理,一、基本病
8、理改变渗出：病灶处充血水肿、细胞浸润增生：细胞吞噬、消化结核菌，形成结核结节。坏死：组织呈干酪样坏死。 上述三种病理改变存在同一病灶中，但以一种为主。,结核病变转归：,病灶吸收消散、纤维化、钙化，空洞好 转、闭合病灶增多、恶化发生坏死、液化、空洞形成及播散,临床表现,肺结核多数起病缓慢，病程长，症状可轻，可重，有的体检发现(不典型表现)。一、症状：全身表现：乏力、潮热、盗汗、胃纳差、发热、月经不调。呼吸道：咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困难。,临床表现,体征：病变小，或位于肺深部可无异常体征。病变范围大可有：患侧呼吸动度低，叩浊、呼吸音，管样呼吸音、罗音、广泛纤维化，可见胸廓塌陷，及脏器移位。,实
9、验室检查,一、病菌检查：确诊肺结核的主要依据；抗结核治疗的主要指标。 痰涂(集或厚涂片)，痰培养、儿童胃液检查。二、X线检查：正、侧位胸片及CT。 该项检查是早期发现肺结核的重要手段，同时对治疗及其预后判断也有帮助。,三、结核菌素试验：,检出结核菌感染。试项检查对婴幼儿结核诊断有意义。结素纯化蛋白PPD+示活动性肺结核。,结核菌素实验,结果判断：硬结直径或水泡、硬结、坏死。,硬结直径4mm为阴性5mm9mm为弱阳性10mm19mm为阳性20mm或20mm但局部出现水泡和淋巴 管炎为强阳性,结素阴性见于：,结核感染早期4-8W；严重结核患者及危重病者；使用各种免疫抑制剂者；淋巴细胞免疫缺陷病(肿
10、瘤、结节病)AIDS营养不良及老年患者。,其它检查：,(一) 酶联免疫吸附试验(ELISA)测1gG抗结核抗体。(二) 聚合酶链反应(Polymerasechain Reaction PCR)扩增DNA。PCR技术快速、高敏感、高特异、操作方便，特别适于难以培养和生长缓慢的病员微生物的诊断。(三) 血象：大多数正常。II型肺结核可出现Hb、WBC减少。(四) 血沉SR五、纤支镜、经皮肺穿,肺结核分类及临床特征,I型：原发型肺结核（原发综合征和胸内淋巴结结核；多见儿童）部位：上叶下部、下叶上部、肺门LN肿大症状：轻微、短暂，低热、轻咳、食欲不振、体 重减轻转归：吸收、钙化；干酪肺炎、血播,II型
11、：血行播散型肺结核（急性、亚急性和慢性）：急性特点：多见于婴幼儿和青少年，起病急，持续高热，中毒症状重；X线检查示双肺弥漫结节影呈三均匀 (结节大小、密度、分布)亚急性和慢性特点：起病缓，症状轻或无，上中为主，结节大小不等、融合密度不均。,III型：继发型肺结核，成人多见部位：上中为主(上叶尖后段、下叶背段)病变 不对称，密度不均匀。 包括浸润性、空洞性、结核球、干酪性、纤维空洞性结核。,结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。多数密度均匀，中心可见钙化。周围可有或无卫星病灶。,干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。,慢性纤
12、维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,IV型：结核性胸膜炎： 肋隔角消失,可见弧形液面，纵膈移位。,V型 其他肺外结核,骨结核、肾结核、肠结核,诊断与鉴别诊断,一、诊断：病史、临床表现和辅助检查重要依据：痰菌检查其次是：X-Ray 综合指标诊断程序包括：可疑症状患者的筛选；是否肺结核；有无活动性；是否排菌。,（一）肺结核分类（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满
13、一月者。 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者。（五）并发症 可并发自发性气胸、脓气胸、肺不张、肺气肿及肺原性心脏病 （六）并存病：硅沉着病、糖尿病（七）手术,肺结核的记录方式,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史。,类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，
14、既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,鉴别诊断：,肺炎；COPD ；支气管扩张；肺脓肿；肺Ca,一、抗结核治疗： (一)目的：消灭传染源治愈病变防止复发(二) 原则：早期、联合、适量、规律、全程。早期：更好发挥药物杀菌、抑菌作用，利于病灶吸收。联合：防止或减少耐药菌产生，药物协同作用提高疗效。适量：发挥最大动力，产生最小副作用。规律：治疗成功关键。全程：提高治愈
15、率，减少复发。 坚持上述治疗：痰菌阴转率可达95%以上，5年内复发率2%。,治疗,（三）抗结核化疗药物 杀菌剂和抑菌剂 几种常用的化疗药物：异烟肼（H）：全杀菌剂，0.3-0.4/日，顿服。利福平（R）：全杀菌剂，0.45-0.6/日，顿服。链霉素（S）：半杀菌剂，0.75-1.0/日，肌注，吡嗪酰胺（Z）：半杀菌剂，1.5-2.0/日，分三次口服。乙胺丁醇（E）：抑菌剂，0.75-1.0/日，顿服。,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺
16、,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,(四) 治疗对象： 菌阳或获病理证据的必治。X线示活动病灶。(五) 化疗方法：两阶段疗法：强化阶段：前2月，每日用药。巩固阶段：续至全程，每日或间隙用药。,(六) 化疗方案选择：杀菌药物与结核
17、菌的代谢状态：病灶中的结核菌,根据生长速度不同分四群。 结菌生长速度 慢 快 B细胞内菌(酸) Z、R A 不断繁殖 D休眠菌 H、S、R、E C偶然繁殖 R、H,(2) 结核菌有延缓生长期(此为间隙用药的理论依据)。 菌死 一定浓度的药物放入结菌 生长缓慢 -INH6-9天、SM8-10天、RFP2-3天、 EMB4-5天。,(3)耐药性：原发耐药：从未用过这些药物，但分离出耐药 这 些药物的细菌。继发耐药：化疗后逐渐产生耐药菌，多与不规则用药和不合理用药有关。,方案：全国结核病化疗方案选择：(一)初治菌阳者：2S(E)RZH/4HR2S3 (E3)H3R3Z3/4H3R3(二)初治菌阴者：
18、2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3,(三)复治者： 12SHRZE/4-6HRE22S3H3R3Z3E3/6H3R3E3 3慢性排菌者：根据痰培养药敏选药。 原则：选择两种或两种以上过去未用过或用得很少敏感药。INH初、复治均选。强化期5种药物，巩固期至少3种药物，痰菌阴转后继续治疗18-24个月。,二、对症治疗：(一) 一般处理：止痰去痰、抗炎、抽胸水 (明确性质、减压)(二) 咯血处理：绝对休息适当镇静止血等,(1) 垂体后叶素：缩肺小A，促plt凝集，5-10u+GS20ml静推5-10u+GS500ml静滴 注：Bp，孕妇、冠心病禁用(2)立止血：1ku静推，肌注，1-2次/日
19、(3)安络血：10mg Tid或10mg im q8-12h(4)云南白药：0.5 tid,4大咯血并发症处理： (1)失血性休克：补充血容量、输血。 (2)窒息抢救：畅通呼吸道(体位引流，导管吸出，必要时气管切开)。,1适应症： (1) 病变局限一侧(厚壁空洞、结球、大块干酪灶、反复大咯血、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、经内科治疗无效者)。2禁忌症： (1) 支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围内。 (2) 对侧肺内病变不稳定。 (3) 全身情况差，或重要脏器功能不全。四、中医中药治疗：,三、手术治疗：,控制策略与措施,(一) 全程督导化学治疗。(二) 病例报告和转诊(三) 登记管理：掌握疫情、管理、随访、观察、监督化疗。,（四）卡介苗接种：,卡介苗：减毒牛型结核菌苗对象：新生儿、青少年、OT(-)方法：液体菌苗 0.1ml 菌苗 左上臂三角肌外缘下端皮内注射或划痕(#)局部红、肿、溃愈,（五）化学预防：HIV感染者、涂阳肺结核患者密切接触者、肺部硬结纤维化病灶、硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径15mm者等。INH 300mg qd 6-8个月或INH和RFP 3个月,
