1、危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表 A-1 施工安全行为基坑支护工程 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位 写明单位工程名称、基坑开挖深度检查内容（重点）1、重大危险源网上登记2、专项施工方案及监测方案3、专家论证4、基坑监测5、降水及水位观测6、深基坑应急求援预案检查方式 对照设计文件和专项施工方案检查责任施工单位行为检查记录1 重大危险源网上登记1.1 重大危险源网上登记符合要求1.2 重大危险源网上登记不符合要求2 专项施工方案和监测方案2.1 专项施工方案和监测方案符合要求2.2 无专项施工方案或监测方案，或方案不符合要求2.2.1 专项施
2、工方案施工单位审批程序不符合要求2.2.2 专项施工方案内容不符合要求2.2.3 其他情况3 专家论证3.1 专项施工方案及监测方案按规定组织专家论证 ,并按专家组意见修改完善。3.2 专项施工方案及监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善。4 基坑监测报告4.1 有基坑监测报告，监测结果无异常或监测结果有异常且采取措施。4.2 无基坑监测报告，或监测结果有异常且未采取措施。4.2.1 变形监测结果有异常且未采取措施4.2.2 沉降观测结果有异常且未采取措施4.2.3 其他情况5 降水及水位观测记录5.1 有降水及水位观测记录且观测结果无异常；5.2 无降水及水位观测记录或观测结
3、果有异常并未采取措施；6 深基坑应急救援预案6.1 有深基坑应急救援预案6.2 无深基坑应急救援预案或内容不符合要求处理意见1、重大危险源网上登记不符合要求的，责令施工单位改正。2、无专项施工方案及监测方案的，或方案不符合要求的，已开始施工的，责令局部停工，施工单位或监测单位改正；未开始施工的，责令施工单位或监测单位改正。3、专项施工方案和监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善的。已施工的，责令施工单位局部停工改正， ；未施工的，责令施工单位改正。4、无基坑监测报告，或监测结果有异常且未采取措施的，责令施工单位改正。5、无降水及水位观测记录的，责令施工单位改正。6、无深基坑应急
4、求援预案的，责令施工单位改正。备注1、危险性较大的基坑支护工程应按要求进行检查并填写本表。2、当危险性较大的基坑支护工程进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：基坑开挖时；支护结构施工时等。3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表 A-2 施工安全行为建筑边坡工程 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位 写明单位工程名称、建筑边坡高度检查内容（重点）1、重大危险源网上登记2、专项施工方案及监测方案3、专家论证4、建
5、筑边坡监测报告5、应急求援预案检查方式 对照设计文件和专项施工方案检查施工单位行为检查记录1 重大危险源网上登记1.1 重大危险源网上登记符合要求1.2 重大危险源网上登记不符合要求2 专项施工方案和监测方案2.1 专项施工方案和监测方案符合要求2.2 无专项施工方案或监测方案，或方案不符合要求2.2.1 专项施工方案施工单位审批程序不符合要求2.2.2 专项方案内容不符合要求2.2.3 其他情况3 专家论证3.1 专项施工方案及监测方案按规定组织专家论证 ,并按专家组意见修改完善。3.2 专项施工方案及监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善。4 建筑边坡监测报告4.1 有建筑
6、边坡监测报告，监测结果无异常或监测结果有异常且采取措施。4.2 无建筑边坡监测报告，或监测结果有异常且未采取措施。5 应急救援预案5.1 应急救援预案符合要求5.2 无应急求援预案或应急求援预案内容要求处理意见1、重大危险源网上登记不符合要求的，责令施工单位改正。2、无专项施工方案及监测方案的，或方案不符合要求的，已开始施工的，责令局部停工，施工单位或监测单位改正；未开始施工的，责令施工单位或监测单位改正。3、专项施工方案和监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善的。已施工的，责令施工单位局部停工改正， ；未施工的，责令施工单位改正。4、无建筑边坡监测报告，或监测结果有异常且未采
7、取措施的，责令施工单位改正。5、无应急求援预案的，责令施工单位改正。备注1、建筑高边坡工程应按要求进行检查并填写本表。2、当建筑高边坡进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：边坡开挖时；支护结构开始施工时；土方开挖完成后转入基础施工时等。3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表 A-3 施工安全行为-脚手架工程 编号：工程名称施工单位检查时间 形象进度及工序（部位）检查具体部位 请写明抽查的单位工程(幢号 )名称、楼层、轴线号检查内容（重点
8、）1、重大危险源网上登记2、专项施工方案3、专家论证4、特种作业人员操作证件(架子工)5、劳务分包合同及劳务分包单位资质6、钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证检查方式 对照规范和专项施工方案，检查施工单位行为检查记录1 重大危险源网上登记1.1 重大危险源网上登记符合要求1.2 重大危险源网上登记不符合要求2 专项施工方案2.1 专项施工方案符合要求2.2 无专项施工方案或方案不符合要求2.2.1 专项施工方案审批程序不符合要求2.2.2 专项施工方案内容不符合要求2.2.2 其他情况3 专家论证3.1 专项施工方案按规定组织专家论证 ,并按专家组论证报告修改完善。3.2 专项施工方案未按规
9、定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善。4 专业人员操作证件（架子工）4.1 有架子工操作证，且证件有效4.2 无架子工操作证，或证件无效5 劳务分包合同及劳务分包单位资质5.1 劳务分包合同及劳务分包单位资质符合要求5.2 劳务分包合同或劳务分包单位资质不符合要求6 钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证6.1 材料出厂合格证符合要求6.2 无材料出厂合格证或出厂合格证不符合要求处理意见1、重大危险源网上登记不符合要求的，责令施工单位改正。2、无专项施工方案或方案不符合要求的，已搭设的，责令施工单位局部停工改正；未搭设的，责令施工单位改正。3、专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家
10、组论证报告修改完善的。已搭设的，责令施工单位局部停工改正；未搭设的，责令施工单位改正。4、无架子工操作证，或证件无效的, 责令施工单位改正。5、劳务分包合同及劳务分包单位资质不符合要求的，责令施工单位改正。6、钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证不符合要求的，责令施工单位改正。7、无验收记录，或签章不完整的，责令施工单位改正。备注1、危险性较大的脚手架工程应按要求进行检查并填写本表。2、当危险性较大的脚手架工程进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：脚手架基础施工完毕，起步架搭设时；安全立网首次挂设时；悬挑架承力架锚固件安装时；首段落地脚手架或悬挑架投入使用前；架体搭设高度达到 40m时
11、；架体搭设达到最终使用高度投入使用前；悬挑式卸料平台架首次投入使用前；附着式升降架初始安装时；附着式升降架安装（包括安全装置）完毕时；附着式升降架架体每次开始升降前；附着式升降架架体升降完成时等。2、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表 A-4 施工安全行为模板支架 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位 填写具体部位（单位工程、楼层、轴线或桥梁工程桩号等）检查内容（重点）1、重大危险源网上登记2、专项施工方案3、专家论
12、证4、劳务分包合同及劳务分包单位资质5、扣件、钢管等材料出厂合格证检查方式 对照专项施工方案和规范标准等检查施工单位行为检查记录1 重大危险源网上登记1.1 重大危险源网上登记符合要求1.2 重大危险源网上登记不符合要求2 专项施工方案2.1 专项施工方案符合要求2.2 无专项施工方案或方案不符合要求2.2.1 专项施工方案施工单位审批程序不符合要求2.2.2 专项施工方案内容不符合要求2.2.3 其他情况3 专家论证3.1 超过一定规模的危险性较大的模板工程及支撑体系专项施工方案按规定组织专家论证,并按专家组论证报告修改完善。3.2 超过一定规模的危险性较大的模板工程及支撑体系专项施工方案未
13、按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善。4 劳务分包合同及劳务分包单位资质4.1 劳务分包合同及劳务分包单位资质符合要求4.2 劳务分包合同或劳务分包单位资质不符合要求5 钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证5.1 材料出厂合格证符合要求5.2 无材料出厂合格证或出厂合格证不符合要求处理意见1、无重大危险源网上登记的，责令施工单位改正。2、无专项施工方案，或方案不符合要求的，已搭设的，责令施工单位局部停工改正；未搭设的，责令施工单位改正。3、专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善的。已搭设的，责令模板工程局部停工改正；未搭设的，责令施工单位改正。4、劳务分包合
14、同及劳务分包单位资质不符合要求的，责令施工单位改正。5、钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证不符合要求的，责令施工单位改正。备注1、危险性较大的模板支架应按要求进行检查并填写本表。2、当危险性较大的模板支架进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：支撑架放样起步时；支撑架搭设完成、混凝土浇筑前；高大模板支撑架拆除前等。3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表 A-5 施工安全行为施工升降机、塔式起重机 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及
15、工序（部位）检查具体部位 写明单位工程具体名称和建筑起重机械（施工升降机或塔式起重机）编号 检查内容（重点）1、重大危险源网上登记2、产权备案3、安装（或拆卸）告知书4、使用登记5、安装、拆卸专项施工方案6、操作人员操作证件7、起重机械检测报告8、安全保护装置、吊具、索具维护和保养记录9、安装单位资质证书、安全生产许可证检查方式 1、核查相关资料、报告项目是否齐全；2、核查相关资料审批手续或报告结论是否符合要求。检查记录1 重大危险源网上登记1.1 重大危险源网上登记符合要求1.2 重大危险源网上登记不符合要求2 产权备案证2.1 产权备案证符合要求2.2 产权备案证不符合要求 3 安装（或拆
16、卸）告知书3.1 安装（或拆卸）告知书符合要求3.2 安装（或拆卸）告知书不符合要求4 使用登记4.1 使用登记符合要求4.2 验收合格后 30 日未进行使用登记5 安装、拆卸专项施工方案5.1 安装、拆卸专项施工方案符合要求5.2 安装、拆卸专项施工方案不符合要求5.2.1 无安装、拆卸专项施工方案5.2.2 安装、拆卸专项施工方案审批程序不符合要求5.2.3 安装、拆卸专项施工方案内容不符合要求6 特种作业人员操作证件（起重信号工、起重司机、司索工）6.1 有特种作业人员操作证件，且证件有效6.2 无特种作业人员操作证件，或证件无效7 起重机械检测报告7.1 有起重机械检测报告，且报告认定
17、检测合格7.2 无起重机械检测报告，或报告认定检测不合格7.2.1 起重机械未经具备相应资质的检测机构检测7.2.2 检测不合格仍在使用7.2.3 其他情形8 限位装置定期检查记录和设备维保记录8.1 限位装置定期检查记录和设备维保记录符合要求8.2 限位装置定期检查记录或设备维保记录不符合要求8.2.1 无限位装置定期检查记录或设备维保记录8.2.2 限位装置定期检查记录或设备维保记录的填写周期、内容不符合要求9 安装单位资质证书、安全生产许可证9.1 安装单位资质证书、安全生产许可证符合要求9.2 无安装单位资质证书、安全生产许可证或证书不符合要求处理意见1、重大危险源网上登记不符合要求的
18、，责令使用单位改正。2、产权备案证不符合要求的，责令使用单位停止使用改正。3、安装（或拆卸）告知书不符合的，责令使用单位停止使用改正。4、使用登记不符合的，责令使用单位停止使用改正。5、安装、拆卸专项施工方案不符合要求的，责令施工单位改正。6、特种作业人员操作证件不符合要求的，责令使用单位停止使用改正。7、起重机械检测报告不符合要求的，责令使用单位停止使用改正。8、限位装置定期检查记录和设备维保记录不符合要求的，责令使用单位停止使用改正。9、安装单位资质证书、安全生产许可证不符合要求的，责令使用单位停止使用改正。备注1、当建筑起重机械进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：塔吊基础承台隐蔽验收；初始安装作业时；检测作业时；首次和末次顶升或加节作业时；附墙杆锚固件隐蔽验收；首次和末次附墙杆安装作业时；使用登记；起重机械拆除作业时等。2、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）：
