1、1例肺癌伴上腔静脉综合征的护理查房,查房目的,掌握护理诊断、目标、计划的书写,说出肺癌合并上腔静脉综合征的护理,掌握护理体检,写出常用护理诊断的措施,查房顺序,4、新知识连接,1、责任护士汇报病史,2、护理体检,3、主要的护理诊断,姓名：钱生 主诉：“确诊右肺癌1月余”。 性别：男 西医诊断：1、肺癌 （小细胞肺癌） 职业：个体户 2、上腔静脉综合征 文化程度：小学 中医诊断：肺积 肺脾气虚证 费用类别：农保 年龄：67岁 住院号：479245 婚姻：已婚,病人的基本情况,现病史,患者2014-4月出现乏力、胸闷，就诊于上海交通大学附属胸科医院，行右锁骨上淋巴结穿刺示：小圆细胞恶性肿瘤，小细胞
2、癌待排。肺部CT增强扫描示：右肺下叶软组织占位伴右侧颈根部及纵隔、两侧肺门淋巴结肿大、融合，考虑恶性病变；两肺多发浸润阴影伴部分实变；心包增厚伴积液，两侧局部胸膜增厚，右侧微量胸水。未行进一步治疗。患者近来自感胸闷、咳嗽咳痰、双上肢重度水肿，为求改善症状于6.16日收住入院。,既往史,患者既往体质可，有五年吸烟史，否认高血压、冠心病、糖尿病等重大内科疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血中毒史，否认药物食物过敏史，酗酒等不良嗜好，预防接种史不详。其他：否认有家族史、疫源地接触史等,体格检查,T：38.7 P：90次/分 R：24次/分 BP147/85mmHg H：158cm W：43kg
3、 S:1.4353m2 KPS：50分神清，精神软，形体消瘦，全身皮肤巩膜无黄染，双眼球结膜水肿，右锁骨上可触及一大小4.5*2.5cm肿大淋巴结，质硬，边缘不清，活动度差。左颌下可触及一大小约1.0*1.0cm肿大淋巴结，质软，边界清，活动度可，余浅表淋巴结未及肿大，颈静脉怒张，气管居中。右肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。腹平，腹壁紧张，无压痛反跳痛，腹壁静脉怒张，肝脾触诊不满意，双上肢重度水肿，双下肢无明显水肿。舌淡苔薄白，脉弦细。,辅助检查,6.18 浙江省中医院 腹部B超示：肝内多发性实质性占位病变6.19 浙江省中医院 胸部增强CT示：右肺门肿块；右肺阻塞性改变，左 肺少量炎症；右侧
4、肺门及纵隔多发肿大淋巴结影，部分融合成团；右侧胸腔积液伴右下肺部分受压膨胀不全。6.20 浙江省中医院 全身骨ECT示：左6前肋、左及后右肋、胸椎10骨质代谢活跃；右4前肋、右肩关节骨质代谢活跃。6.21 浙江省中医院 头颅3T MR平扫+增强示：两侧大脑半球白质区少许缺血灶伴少许腔隙性梗死；脑萎缩。,血常规,肝肾功能,7/22/2018,6.16,患者肺部感染，上腔静脉压迫综征，予抗感染、利尿、改善胸闷气促症状,6.28,患者行EP方案静脉化疗,7.4,患者血钾1.82mmol/L，积极补钾治疗,7.8,患者血常规白细胞0.7109/L血红蛋白 76g/L血小板计数79109/L，予口告病重
5、,口腔、肛周护理，瑞白升白，百杰依升血小板，蔗糖铁补血，舒普深抗炎铁补血。,患者水肿消退，血常规白细胞14.5109/ L 血红蛋白 84g/ L；血小板计数172109/L；K3.82mmol/L，予结账出院,7.15,7.15,诊疗经过,查房顺序,4、新知识连接,1、责任护士汇报病史,2、护理体检,3、主要的护理诊断,护理体检-床边评估的要求,良好的沟通有序的按系统进行评估在评估的同时要及时发现问题并给予处理和健康宣教（饮食、活动、药物、特殊检查、导管、疼痛）护士自身准备（仪表、体检用物）问候病人自我介绍听取主诉解释,护理体检-床边评估头颈部,头颈部精神状态、意识（模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）
6、面色头发：整齐、清洁、脱发、光泽瞳孔：大小、对光反射、眼球活动、结膜口气：清洁度、黏膜情况、牙齿淋巴结：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝颈静脉怒张,护理体检-床边评估胸部,呼吸系统：视、听、叩、触咳嗽、咳痰（性质、能否自主咳痰）肺部听诊：常规6部位吸氧、活动/休息时呼吸困难心脏听诊（心率、心律）,护理体检-床边评估腹部,腹部望：形状、有无静脉怒张听：肠鸣音，正常4-5次/分钟，叩诊：鼓音、实音、移动性浊音触诊：腹壁紧张度、腹部肿块,护理体检-床边评估其他,背部及骶尾部皮肤情况检查双下肢有无明显水肿检查足背动脉搏动情况检查四肢肌力 双上肢-握力 双下肢-逐一抬
7、起，离开床单，抵抗阻力。检查完毕，整理床单位。感谢合作配合总结主要存在的问题，让患者进行补充宣教：药物、活动、饮食、引流管相关知识在护理记录单上记录相关内容。,查房顺序,4、新知识连接,1、责任护士汇报病史,2、护理体检,3、主要的护理诊断,Diagram,1、气体交换受损,2、体温升高,3、体液过多,6、焦虑,5、电解质紊乱,主要的护理诊断,4、营养失调：低于机体需要量,6.16气体交换受损（患者入院时胸闷气明显）,相关因素： 与肺癌致肺组织功能下降、肺部感染、上腔静脉压迫有关 预期目标：患者说出气体交换受损的原因并知晓应对的方式；患者自诉胸闷气急改善护理措施：1.向患者解释引起气急的原因；
8、2.给予低流量间歇吸氧，指导有效咳嗽，常做深呼吸；3.协助病人取半卧位或端坐位，指导腹式呼吸；4.遵医嘱用药，观察药物效果；5.予耳穴压豆，取穴肺、皮质下、神门、气管、脾。评价：6.20患者能说出气体交换受损的原因，掌握有效咳嗽及腹式呼吸的方法7.3未吸氧下，患者自诉无胸闷气急不适。7.7夜间出现胸闷气急，予喘定、DXM用药后缓解，其他措施同前。7.15患者无明显胸闷气急，予出院。,1,6.16体温过高（入院时体温38.7）,相关因素：与肺部感染、痰培养示 肺炎克雷伯菌有关预期目标：患者能说出引起体温升高的原因并采取有效措施。 护理措施：1. 保持环境清洁，空气清新，每天通风两次，每次30分钟
9、。2.指导患者正确留取痰标本。3.进食高蛋白、高热量、高维生素半流质饮食，如：瘦肉粥、牛奶等，少量多餐。4.指导患者进行口腔及肛周护理；汗出时及时更换床单、衣物，注意保暖。5.遵医嘱予抗生素抗感染，观察药物效果。6.积极监测血象及体温变化，并做好记录。评价：6.19能说出引起体温升高的原因并采取有效措施；患者目前体温恢复正常,2,6.16体液过多（患者入院时上肢、脸面水肿明显）,相关因素：与上腔静脉压迫引起静脉回流不畅有关预期目标：患者能陈述水肿的原因及减轻水肿的方法，患者水肿消退。护理措施：1.向患者宣教引起水肿的原因，指导患者低盐饮食；2.遵医嘱予速尿、地塞米松利尿治疗、芒硝外敷利尿消肿，
10、观察效果；3.将上肢放于枕头上抬高、在下肢量血压、下肢静脉输液，输液时采取坐位或半坐位，控制输液速度；4.教病人避免用强性能洗涤液，避免持重物、接近热水杯、热水袋、带首饰等；5.予六一散外用，卧气垫床，指导翻身，预防压疮。评价： 6.23患者能陈述水肿的原因及减轻水肿的方法，双上肢水肿较前好转。6.26患者右上肢水肿加重。7.6患者化疗后第七天双上肢水肿较前明显消退。,3,治疗前,治疗后,6.16营养失调：低于机体需要量 （入院称体重较前下降10斤，体重43kg，前白蛋白值0.07g/l),相关因素：与肿瘤为消耗性疾病有关。预期目标：患者能描述引起体重下降的原因，叙述保持体重的措施，住院期间体
11、重增加。 护理措施：1.向患者及家属宣教引起体重下降的原因，并讲解营养对疾病的重要性。2.监测并记录病人的进食量，每周测量体重。3.合理饮食的宣教：指导患者多食用高蛋白、高维生素、高热量、多纤维素易消化饮食如：枣米龙眼粥，黄芪乌鸡汤，桑葚红枣鸡蛋汤，新鲜的蔬菜、水果等。4.家属配合选择多样化、病人喜欢的食物。5.遵医嘱予瑞能营养支持。6.指导患者正确服用中药健脾益气。评价： 6.19患者能描述引起体重下降的原因，能叙述保持体重的措施。6.23患者体重41kg7.07患者体重40kg7.15患者测体重38kg,4,6.22电解质紊乱（患者肝肾功能示钾：2.86mmo/L）,相关因素：与患者进食少
12、，长期使用利尿剂有关预期目标：患者及家属掌握电解质紊乱的原因及表现，掌握补钾的饮食调护。护理措施：1、病情观察，加强陪护，做好跌倒相关宣教，严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量、及时测定血清钾，注意倾听患者主诉，关注有无循环及心脏并发症。2、指导家属正确记录24h尿量。3、嘱患者多食含钾高的食物。4、遵医嘱予口服、静脉补钾。评价：6.26患者及家属掌握电解质紊乱的原因及表现，掌握补钾的饮食调护6.27患者血钾示3.88mmo/L7.04患者血钾示1.89mmo/L，患者自诉极度乏力，指导绝对卧床休息，遵医嘱予口告病重、心电监护7.06患者血钾示：3.0mmo/L7.15患者血钾示3.82mmo/L，
13、患者出院。,5,6.28焦虑,相关因素：与担心治疗费用，病情反复及化疗效果有关，SAS 评分65分，预期目标：患者能向家属及自己信任的人诉说心中的焦虑，积极配合治疗， SAS 评分低于50分。护理措施：1.增加病房巡视，多与患者交流，取得信任。2.告知病人疾病的相关知识：治疗方案、主要治疗药物、预后等。 3.介绍同疾病治疗稳定的病人与患者认识，树立患者战胜疾病的信心。4.指导患者采取分散注意力的方法，例如听音乐、打太极等。5.告知家属相关治疗的重要性，在经济上给予支持。评价：7.6患者双上肢水肿明显消退，情绪稳定，非常配合治疗。SAS评分45分。7.15患者情绪稳定，愿意接受再次化疗。,6,7
14、.8体温过高（体温38.1）,相关因素：与化疗后白细胞低有关预期目标：患者能说出引起体温升高的原因并采取有效措施。 护理措施：1. 予空气消毒机消毒，每日一次，每次1h，共三天。2.遵医嘱予瑞白升白、蔗糖铁补血，舒普深抗炎治疗。3.其他措施同6.16日。评价：7.9能说出引起体温升高的原因并采取有效措施；7.10患者测体温38.3，措施同上7.13白细胞恢复正常，体温正常。,7,已解决的护理问题： 体温过高 体液过多 气体交换受损 焦虑 电解质紊乱未解决的护理问题： 营养失调：低于机体需要量,查房顺序,4、新知识连接,1、责任护士汇报病史,2、护理体检,3、主要的护理诊断,概 述,肺癌为起源于
15、支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，svcs）是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部淤血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。,上腔静脉受压原因： 1、解剖位置：是从左右无名静脉汇合至右心房的一段长约6 cm8 cm 的静脉,固定在上纵隔的右前方，在胸骨后方，紧邻右主支气管和升主动脉，完全被淋巴结包绕，前有纵隔淋巴结，后是右侧或气管旁淋巴结。 2、生理构造：管壁薄，压力低3、受压造成静脉回流受阻,从而出现一系列症状和体征,上腔静脉综
16、合征,咳嗽24%,呼吸困难63%,胸痛15%,手臂肿胀18%,面部肿胀或颈发胀50%,吞咽困难9%,上腔静脉综合征,面颈部水肿46%,颈静脉扩张9%,面部充血19%,发绀20%,胸壁静脉扩张54%,手臂水肿14%,上腔静脉综合症的治疗,治疗,病因治疗： 放疗 化疗 手术,一般治疗： 体位 饮食 利尿 糖皮质激素,上腔静脉综合征的护理,半坐卧位或高枕卧位：抬高床头3045，减少上半身的静脉回流，必要时氧气吸入,应禁用热水袋，避免拎重物、带首饰，卧气垫床，注意保暖，温水擦浴，减轻局部皮肤压迫，防止压疮发生。,上腔静脉综合征的护理,心理护理,用药指导,禁止上肢静脉输液。应选择下肢输液、严格控制输液量、控制输液速度。,病情观察,1、预防恶心呕吐2、骨髓抑制的护理3、导管的护理,上腔静脉综合征的护理,饮食护理,化疗护理,放疗护理,给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物、易消化的低脂低盐饮食，以清淡为主，少量多餐，多食新鲜水果蔬菜。,1、放疗区皮肤的护理2、放疗并发症的观察,总结,护理体检的流程掌握了吗护理计划会写了吗上腔静脉的护理掌握了吗,Thanks,
