1、神经外科临床急危重症典型案例护理解析案例一 脑疝患者，男性，50 岁。诊断为左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤入院。入科时患者神志清楚；双侧瞳孔等大、等圆，直径 2.5mm，对光反应灵敏；体温 37；脉搏：78 次分；呼吸 16 次分；血压11089mmHg。次日晨，患者突然出现头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识由清醒转为朦胧，测瞳孔直径左侧增大为 5.0mm，对光反应消失，视神经乳头明显水肿，右侧瞳孔正常，右侧肢体活动障碍，测血压 13080mmHg，脉搏 58 次分，呼吸次分。【问题】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？二、护士应如何实施救治？三、如何早期发现病情？【解答】一、该患者出现什么病情
2、变化？依据是什么？1根据以上情况，该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹疝。2判断依据：(1)患者出现“两慢一高” （心率慢、呼吸慢、血压高） ，头痛加剧，喷射状呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的表现。(2)患者意识障碍加重，左侧瞳孔增大，对光反射消失，右侧肢体活动障碍是，切迹疝的表现。 小脑幕脑疝示意图【解析】成人正常颅内压为 513 mmHg，超过 15 mmHg 为颅内高压症。颅内压轻度升高，压力为 1520 mmHg；中度升高压力为2140 mmHg；重度升高，压力大于 40 mmH90 颅内高压时，可影响脑血流量，致使脑缺血、缺氧，产生脑水肿；颅内压进一步增高会导致脑组织移位，将脑组织挤
3、入或疝入与之相邻的镰下孔、小脑幕孔、枕骨大孔而形成脑疝（见右图） 。急性脑疝常是颅内压增高引起患者死亡的主要原因。小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别见下表：项目 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝发生部位 天幕裂孔 枕骨大孔受压组织 中脑动眼神经 延髓意识改变 发生较早 发生较晚瞳孔改变 发生较早，一侧瞳孔先缩小后散大，对光反应消失发生较晚，双侧瞳孔散大，对光反应消失呼吸停止 发生较晚 发生较早肢体活动 对侧肢体活动障碍 对侧肢体活动障碍二、护士应如何实施救治？1保持呼吸道通畅：立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，防止呕吐物堵塞气道。2快速药物降压：通知医生，迅速建立静脉通路，快速输入2
4、0%甘露醇 250 ml，20 min 内输完，行脱水治疗，降低颅内压。3生命支持：对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停患者立即实施气管插管等生命支持。4外引流减压：协助医生行脑室穿刺并外引流，尤其适用于侧脑室扩大，发生枕骨大孔疝时。5术前准备：如备血、剃头、通知手术室。【解析】1甘露醇使用的注意事项：脑疝抢救的关键是迅速降低颅内压，甘露醇是目前降低颅内压的最常用脱水剂，因此应该重视它的副作用及注意事项：(1)甘露醇大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少脑血流量。所以，清醒患者可引起头痛、视物模糊和眩晕等。(2)甘露醇有明显的利尿作用，对于低血容量患者要特别慎重。(3)同时使用呋塞米的患者容易
5、导致低血钾。(4)使用甘露醇时应注意其变态反应、肾功能损害、静脉漏出导致组织肿胀坏死等副作用。2脑室引流的护理：(1)妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其悬挂于床头，引流管口应高出脑室平面 1015 cm；适当限制患者头部的活动范围；护理操作时，应避免牵拉引流管。(2)控制引流速度：脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊液，使脑室塌陷，在硬脑膜与脑或颅骨内板之间产生负压吸附力，引起硬脑膜下或硬脑膜外血肿；脑室系统肿瘤者，可因一侧脑室的突然减压，使脑室系统压力的不平衡，引起肿瘤内出血；颅后窝占位性病变者，可因幕上压力的突然减低，诱发小脑中央叶向上疝入小
6、脑幕切迹。因此，引流量应控制在每日 500 ml 以内；若有引起脑脊液分泌增多的因素（如颅内感染） ，引流量可适当增加，同时注意预防水、电解质失衡。(3)观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后12 d 引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血；若引流液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，表示存在颅内感染，应及时报告医生。(4)保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、成角、折叠。如无脑脊液流出，应查明 原因，给予处理。常见原因有：颅内压过低。若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流瓶放回原位即可。管口吸附于脑室壁。试将引流管轻轻旋转，即可有脑
7、脊液流出。小血块或挫碎的脑组织堵塞。可试用无菌注射器轻轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻。引流管位置不当。应请医生确认（摄 X 线片） ，调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后 重新固定。(5)保持引流装置及管道的清洁无菌：各接头用无菌纱布包裹，不能自行拆卸及在引流管上穿刺而造成脑脊液漏，每日定时按无菌原则更换引流袋，并记录引流量。(6)按期拔管：开颅术后一般引流 34d，不宜超过 710d，因引流时间过长，可能发生颅内感染。拔管前 ld 应试行抬高引流袋或夹闭引流管，观察患者是否再次出现头痛、呕吐等颅内高症状，如无出现即可拔管，否则，重新放开引
8、流。拔管后，应观察切口处有无脑脊液漏出。三、如何早期发现病情变化？脑疝是颅内压增高未经适当及时治疗的最终结局，因此早期观察发现病情可有效预防脑疝，改善患者的预后。观察要点如下：1观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。2观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大、等圆，对光反射的灵敏度。3观察生命体征：“二慢一高”是颅内压增高早期症状。血压升高，脉搏变慢可达4050 次分，呼吸深慢。4观察颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。5观察肢体活动情况：小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍。【解析】1意识判断：意识是指大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的反应状态。
9、意识可判定神志是否清醒、昏迷程度及昏迷的演变过程。按简单问话、压眶和针刺激、各种反射来判断意识状态。意识状态分级：意识 定义清醒 神志清楚，能正确回答问题，具体准确的定向力、计算力及逻辑思维能力嗜睡 睡眠状态，但呼唤可清醒，能正确回答问题，具有一定的定向力、计算力及逻辑思维能力，不施加刺激迅即入睡昏睡 需极强刺激才能唤醒，对疼痛刺激有逃避反应，仅有咕哝声，刺激停止又进入沉睡浅昏迷不能被外界唤醒，对光反射及角膜反射仍存在，压眶时有逃避反应深昏迷刺痛肢体无反应，全身深浅反射均无法引出，伴有双侧瞳孔散大2.颅内压增高“三主征”：头痛加重、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高“三主征” ，是早期发现脑疝的
10、重要指征，颅内压增高“三主征”的特点为：(1)头痛：颅内压增高所致头痛特点常是持续性发作，阵发性加剧。头痛可能是由于脑膜、血管或神经受牵扯或挤压所致。(2)呕吐：常出现于头痛剧烈时，典型表现为与饮食无关的喷射性呕吐，但并不多见。呕吐是因为迷走神经核团或其神经受到刺激引起。(3)视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要体征，是由于颅内高压影响眼底静脉回流之故。持续视神经乳头水肿可导致视神经萎缩，造成不可恢复的失明。因此，早期及时处理颅内高压对保护视力很重要。案例二 脑膜瘤并发癫痫患者，女性，34 岁，已婚。自诉 2 年前无明显诱因出现右上肢麻木不适，随之出现抽筋，局限于单侧下肢，伴有头晕，无头痛，发作
11、无规律，发作后数分钟或数秒钟缓解。到医院检查，确诊为脑膜瘤，随即入院治疗。入院第 2 天患者突然意识丧失，继之出现颈项强直，全身痉挛，面色青紫，尿失禁，咬舌，口吐白沫或血沫，瞳孔散大。持续数十秒后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。【问题】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？二、护士应如何实施救治？三、如何预防此类情况的发生？【解答】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？根据以上情况，该患者出现癫痫大发作。主要依据为其临床表现：突然意识丧失，继之出现颈项强直，全身痉挛，面色青紫，尿失禁，咬舌，口吐白沫或血沫，瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。【解析】颅脑肿瘤是继发
12、性癫痫中较常见的原因之一，发生率占 37%44%，成人除脑胶质瘤外，脑膜瘤癫痫发生率高。脑肿瘤引起癫痫发作的原因系由于肿瘤膨胀性生长，压迫了其周围的脑组织及血管，导致脑水肿、肿胀、缺氧、缺血、脑组织硬化及萎缩，从而使神经元细胞代谢异常，在内源性或外源性因素刺激下，产生异常放电而引起癫痫发作。手术切除脑肿瘤后，可使 80%患者的癫痫发作缓解或改善，但原无癫痫发作的脑肿瘤患者在手术后引起癫痫发作的也较常见。癫痫的发作呈现多种类型。癫痫发作类型与临床表现见下表：癫痫类型 临床症状大发作 可分 4 个时期： 先兆期：有头晕、胃部不适 强直期：突然意识丧失，头后仰，肢体强直，面色青紫，瞳孔散大，呼吸暂停
13、，持续数十秒不等； 阵挛期：全身肌肉有节律性抽动，常咬破舌头，口吐白沫，可伴有大小便失禁，一般持续 13min； 恢复期：一般要数十分钟才能清醒，患者对发作过程不能回忆，全身疼痛、乏力。个别患者在恢复期有狂躁、乱跑乱叫、打人毁物等情况发生小发作 意识障碍短暂而频发为其特点。多数每次发作 215S，不超过 1min，每日数次至数十次。突然发生，突然终止。表现为言语及活动突然中断，两眼凝视，偶尔上翻，有时面色苍白，无先兆。手中持物落地，有时打碎饭碗，发作停止后，继续原来的活动精神运动性发作有胃部不适、幻听、幻味、眩晕、恶心、恐惧等先兆口咽部不自主的动作，有允吸、爵嚼、吞咽等有的患者手擦衣服，手举空
14、中画圈，梦游及神游等局限性发作身体某一部分节律性抽动，持续数秒，意识清楚；若有癫痫放电扩展，可延致半身或全身二、护士应如何实施救治？1防止窒息：患者平卧，松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物出，防止其流入气管引起呛咳、窒息。2控制发作：立即按压人中穴；给予地西泮（安定）10 mg 静脉推注。3防止受伤：待患者强直期张口时将缠有纱布的压板放在患者上、下牙之间，以免咬伤舌头；保护患者四肢时，不可过分用力，防止骨折和肌肉拉伤；保护患者防止坠床。【解析】 一般来说，癫痫患者在发作前有先驱自觉症状，如感觉异常、胸闷、上腹部不适、恐惧、流涎、听不清声音、视物模糊等。因此，患者本人在预示到癫痫发
15、作前应尽快寻找安全地方坐下或躺下。护士应及时观察患者发作前的表现，以便尽早作出预防措施。三、如何预防此类情况的发生？1保持病室的安静，拉上窗帘避免强光刺激。2饮食规律清淡，防止暴饮暴食，过度饮水，因血糖波动及胃部过度牵张易诱发癫痫发作。3避免劳累，保证充足的睡眠。过度劳累使全身肌肉代谢加快，致使体内乳酸堆积，血液偏酸，会影响脑细胞正常活动，易诱发癫痫发生。4严格服药。从小剂量开始，逐渐加量；按时服药，不得随意停药和减药。5有癫痫病史者应注意观察癫痫发作的先兆症状、持续时间、性质、次数，按时服抗癫痫药，并设专人陪护。6大脑凸面脑膜瘤受压明显时可有精神症状，在护理时应设床栏约束带，加强巡视，给予专人陪伴。【解析】患者在内游性或外源性因素刺激下产生异常放电而引起癫痫发作，诱发因素包括：1发热、过量饮水、过度换气、饮酒、缺眠、过劳和饥饿等均
