1、鼻腔及鼻窦异物,宝鸡市中心医院耳鼻咽喉科 田省霞,概述,鼻异物：可分为内生性和外生性两大类。前者有死骨、凝血块、鼻石、痂皮等。后者又可分为生物性和非生物性。生物性中以植物性为多见，动物性则较为罕见。,病因,异物进入鼻腔和鼻窦的方式有以下几种：1.儿童玩耍时自己或他人将豆类、果核、纸卷、塑料玩物等塞入鼻孔内又难以自行驱除，事后忘记，造成鼻腔异物。2.热带地区水蛭和昆虫较多，可爬入野浴或露宿者的鼻内。,3.工矿爆破、器物失控飞出、枪弹误伤等使石块、木块、金属片、弹丸经面部进入鼻窦、眼眶及翼腭窝等处。4.鼻部手术时填塞的纱条、棉片或器械断端遗留鼻内，造成医源性异物。,3饮吸入鼻 如在不洁净的水域捧饮
2、生水或捧水洗脸时吸水洗鼻，致使水中生物进入鼻内。 4弹射入鼻 工矿爆破、电动刨锯、狩猎玩枪时发生意外，使石块、木片、铁屑及弹片等进入鼻腔、鼻窦。战伤亦可并发鼻腔或鼻窦金属异物。,5呕逆入鼻 呕吐、喷嚏、呛咳时，可迫使食物、蠕虫等逆行入鼻。 6误遗于鼻 行鼻部手术时不慎将棉片、纱条、小器械或其断端遗留于鼻腔、鼻窦内，造成医源性异物。7内生于鼻 如鼻石等内生性异物。,病理,因异物阻塞鼻腔或鼻窦引流，加之异物的刺激，可引起鼻内感染，如鼻炎、鼻窦炎和骨髓炎。异物在鼻、鼻窦内滞留时间过长，炎性分泌物日久蒸发，浓缩分解出多种无机盐类，逐步沉积于异物表面，以此为核心，逐渐形成结石，称为鼻石。,其外壳成分有钙
3、、镁、磷、氯化钠等盐类，因成分不同，鼻石颜色可有差异。,临床表现,视异物的性质、大小、形状、存留部位及时间等不同而症状各异。若异物光滑，刺激性小，早期可无症状。,儿童鼻腔异物：多有单侧鼻腔流粘脓涕、涕中带血和鼻塞症状，呼出气有臭味。石块、木块和铁锈类异物：常带有泥土，有引起破伤风的可能，应予注意。,面部外伤性异物：除有外伤表现外，随异物大小、性质、滞留时间和所在位置症状有所不同。若损伤视神经或神经管，则表现视力障碍；若伤及血管，则有较大量出血。病程较长者可有贫血症状。,动物性异物：活的动物鼻内多有虫爬感，日久可有鼻窦炎。医源性异物：在术后仍有较重鼻塞，脓性分泌物和头痛。,诊断,根据病史和临床表
4、现不难诊断。儿童有单侧鼻流脓涕，时有涕中带血，且呼出气有臭味，应首先考虑为鼻腔异物，检查鼻腔内可见异物。如异物存留过久，鼻内有肉芽组织形成，须用探针辅助检查。,对金属异物须行X线定位检查，应包括下颌骨在内的头颅正位和侧位片，以避免投影偏差。必要时可行CT检查定位。,治疗,儿童鼻腔异物可用前端为环状的器械经前鼻孔进入，绕至异物后方向前勾出。切勿用镊子夹取，尤其圆滑异物可因夹取滑脱，将其推向后鼻孔或鼻咽部，甚至误吸入喉腔或气管，给取出带来困难及并发症。,动物性异物须先用地卡因将其麻醉后，再用鼻钳取出。如异物较大且嵌顿在头面部大血管附近，须先行相关血管结扎再取出异物，如贸然取出有发生致死性大出血的可
5、能。,外伤性异物在充分估计伤情和妥善准备后，经准确定位，选择相应手术进路和方法，必要时需在X线荧光屏观察下，实施手术取出。对无症状的细小金属异物若不处在危险部位，可不必取出，但须定期复查。,一般多在无麻或表面麻醉下以直视方式取出；但若病人不能配合或异物较大取出有困难者，则以在全麻下取出为宜。为防止异物被吸入下呼吸道，全麻可采用气管内插管。,异物较大或部位较后，经前鼻孔取出有困难时，亦可采取仰卧头低位，将异物推至咽部后再经口腔取出，但须谨防发生下呼吸道异物。上颌窦有异物且症状明显者，可经唇龈沟进路从窦腔取出异物。,必须强调的是：对于坚硬而圆滑的鼻腔异物，切勿以镊子夹取，而应以钝头异物钩经前鼻孔入
6、鼻，自上方轻巧超越异物后再向前钩出，否则，有将异物推向鼻咽部，下坠呛吸进入喉腔及气管之危险。,鼻窦炎性疾病,概述,鼻窦炎：是鼻窦粘膜的炎症性疾病，多与鼻炎同时存在，所以也称为鼻-鼻窦炎，发病率15左右。是鼻科临床中最常见的疾病之一。按照鼻窦炎发生的位置分为单鼻窦炎、多鼻窦炎、全鼻窦炎。,按照症状体征的发生和持续时间分为急性鼻窦炎、亚急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎。,鼻窦炎的病因学非常复杂，传统的观点认为以呼吸道感染、呼吸道变态反应、鼻腔鼻窦解剖学异常为三大主要致病因素，这些致病因素经常交叉在一起。,同时气压伤、外伤、胃食管反流、呼吸道纤毛系统疾病、全身免疫学功能低下等也可成为诱因。因此对鼻窦炎病因学的
7、理解应该是一个整体的认识过程。,慢性腺样体炎及扁桃体炎是呼吸道细菌隐蔽的场所，可波及或诱发鼻窦炎。腺样体肥大可导致鼻粘膜纤毛输送功能下降，也可诱发鼻窦炎的发生。,急性鼻窦炎,概述,急性鼻窦炎系鼻窦粘膜的急性炎症。多继发于急性鼻炎。急性传染病、牙根感染、变态反应、气压性损伤、鼻腔异物、肿物、腺样体肥大、慢性疾病以及机体抵抗力差等均可诱发。,致病菌以化脓性球菌多见，如肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌等。真菌感染较少。主要症状为鼻塞、流脓涕、头痛、重者畏寒、发热、全身不适。以上颌窦及筛窦多见。X线检查为确诊手段之一。,病因,1.全身因素生活与工作环境不洁是诱发本病的常见的原因。,过度疲劳、受寒受湿、维生
8、素缺乏等引起机体抵抗力降低、特应性体质、全身性疾病（贫血及糖尿病）、内分泌疾病（甲状腺、脑垂体或性腺功能不足）、上呼吸道感染及急性传染病。,2.局部因素鼻腔疾病：如急性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻腔异物及肿瘤等，均可堵塞窦口鼻道复合体，阻碍鼻窦的引流和通气引发鼻窦炎。,邻近器官的感染病灶：如扁桃体炎、腺样体炎、上列第2双尖牙和第1、2磨牙的根尖感染、拔牙损伤上颌窦等，均可引起上颌窦炎。,创伤性：鼻窦外伤骨折、异物进入窦腔、跳水不当或游泳后用力擤鼻导致污水进入窦腔等，可将致病菌直接带入鼻窦。 其他：如鼻腔填塞物留置过久、气压骤变引起非阻塞性航空性鼻窦炎等。,致病菌,最常见的为化脓
9、性球菌，即肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、卡他球菌。其次为杆菌，如流感杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌，厌氧杆菌。,混合性感染远远多于单一性感染，真菌性感染逐渐增多，鼻源性感染属需氧菌，无臭味；牙源性感染多为厌氧菌，有恶臭。,病理,卡他期病初黏膜短暂贫血，继而血管扩张和充血，上皮肿胀，固有层水肿，多形核白细胞和淋巴细胞浸润，纤毛运动缓慢，浆液性或黏液性分泌亢进。,化脓期卡他期病理改变加重，上皮坏死，纤毛脱落，小血管出血，分泌物转为脓性。 并发症期炎症侵及骨质或经血道扩散引起骨髓炎或眶内、颅内并发症。,临床表现,1.全身症状因继发于上呼吸道感染或急性鼻炎，故原症状加重，
10、出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡等。,儿童可出现咳嗽、呕吐、腹泻等呼吸道及消化道症状。牙源性上颌窦炎、急性额窦炎者全身症状较急剧且严重。,2.局部症状持续性鼻塞。 脓涕：大量黏液脓性或脓性涕，有擤之不尽感，或觉“多痰”只能向后吸入咽部再吐出，牙源性上颌窦炎有恶臭(厌氧菌或大肠杆菌)。,嗅觉减退：多为暂时性，以筛窦炎或蝶窦炎者为明显。 鼻出血：上颌窦炎时涕中带血或自觉有腥臭味，常由溶血性链球菌所致。,局部痛和头痛：最常见的疼痛症状为神经痛、弥漫性疼痛或局限性疼痛。前组鼻窦炎疼痛在头颅表面，伴局部皮肤痛觉过敏。后组鼻窦炎疼痛多位于头颅深部，头部静脉压增高时头痛明显
11、加重。,卧床休息、蒸汽吸入、局部应用缩血管剂或表麻药时头痛显著减轻。,急性上颌窦炎 眶上额部痛，晨起轻，午后重，可伴同侧面颊部或上列牙痛。 急性额窦炎 前额部周期性疼痛，晨起感头痛逐渐加重，午后减轻，晚间消失。,急性筛窦炎 一般较轻，局限于内眦或鼻根部。急性蝶窦炎 颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶或耳后，亦可引起枕部痛，早晨轻，午后重。,咽喉部症状咽痒、咳嗽、咳痰及恶心，尤其是后组鼻窦炎。 耳部症状 耳鸣、眩晕、或听力下降，多见于急性蝶窦炎。,检查和诊断,1、局部红肿及压痛前组鼻窦炎：常在其浅表部位出现红肿及压痛。急性额窦炎常在眶内上缘软组织处出现红肿，压迫该处有明显压痛。,急性筛窦炎在内眦部
12、多有红肿及压痛。急性上颌窦炎，面颊部相当于尖牙窝处软组织可出现红肿，并有明显压痛，有的病人有同侧上列磨牙叩痛。,2、前鼻腔检查：可见鼻腔粘膜充血、肿胀，鼻腔有粘脓性或脓性分泌物。前组鼻窦炎时，中鼻道粘膜充血明显，并有粘脓性或脓性分泌物。,额窦炎脓液多在中鼻道前部。前组筛窦炎脓液多在中鼻道中部。上颌窦炎脓液多在中鼻道的中后部。,后组筛窦炎常见嗅裂部粘膜肿胀。蝶窦炎时，在蝶筛隐窝部可见脓液。若中鼻道及嗅裂部无脓，以1%麻黄素溶液喷雾鼻腔，收缩粘膜后行头位引流，再观察鼻腔脓液来源于何处。,牙源性上颌窦炎之脓液有腐臭味，同时还应检查病牙。,3.鼻内镜检查：检查鼻腔各部。4.影像学检查CT、X线检查。5
13、.上颌窦穿刺冲洗 ：须在患者无发热和在抗生素控制下施行。,预防,增强体质，提高抵抗力，加强营养，适当补充维生素。避免过度疲劳，适时增减衣物，避免伤风感冒的发生;戒除烟酒刺激等不良恶习。同时养成良好卫生习惯。,鼻部外伤后要及时去医院诊治，防止感染影响鼻窦。对扁桃腺炎、牙部脓肿、鼻息肉、鼻中隔偏曲等邻近组织的病变要及时治疗，清除病灶，避免累及鼻窦而发生急性鼻窦炎。,治疗,原则为：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍;控制感染和预防并发症。1.全身治疗 患者应当卧床休息，保持室内适宜的温度和湿度，多饮水、进软食。,抗生素治疗 消炎药物应按致病细菌而定。首先应用的抗生素为青霉素。也可根据细菌对药物的敏
14、感试验选用。鼻粘膜肿胀可服抗组胺药，消除鼻粘膜肿胀，有利于通气和引流。,2.局部治疗 常用1%麻黄素液等血管收缩药，每日3次，用药时间不能过长。可用糖皮质激素。 3.体位引流 引流鼻窦内潴留的分泌物。,4.物理治疗 局部热敷、短波或红外线照射。5.鼻腔冲洗 用注射器或鼻腔冲洗器 6.必要时可行上颌窦穿刺冲洗。,慢性鼻窦炎,概述,慢性鼻窦炎，亦称慢性化脓性鼻窦炎。常因急性化脓性鼻窦炎反复发作未能得到适当治疗所致。以多粘液或脓性鼻涕、鼻塞、头痛及嗅觉减退或消失为主要临床症状。,病因,多为急性鼻窦炎未能及时合理治疗或急性鼻窦炎性反复发作所致感冒长时间没有治愈引起的。有半数以上的患者双亲一定曾经也有过
15、这种病史，也就是说先天性的遗传因素和本病息息相关。是由于细菌的侵入，引起鼻窦发炎，使粘膜浮肿而积脓。,病理,粘膜病理改变表现为水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞和浆细胞浸润、上皮纤毛脱落或鳞状化生以及息肉样变，若分泌腺管阻塞，则可发生囊性改变。亦可出现骨膜增厚或骨质被吸收，后者可致窦壁骨质疏松或变薄。,此外，粘膜亦可发生纤维组织增生而致血管阻塞和腺体萎缩，进而粘膜萎缩。根据不同的病理改变，可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。,临床表现,1.全身症状 一般有不同程度的头昏、精神不振、易疲倦、记忆力下降等。2.局部症状脓涕 鼻涕多为脓性或粘脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，多流向咽喉部，单侧有臭味者，
16、多见于牙源性上颌窦炎。,鼻塞 鼻塞是慢性鼻窦炎最主要的症状，但各患者的轻重程度不一，多因鼻粘膜充血肿胀和分泌物增多所致，鼻塞常可致暂时性嗅觉障碍。鼻甲肥大或鼻息肉亦可引起，有时亦可因脓涕太多，于擤出鼻涕后鼻塞减轻。,头痛 一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或闷痛，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛。后组鼻窦炎的头痛在头顶部、颞部或后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。,嗅觉减退或消失 多为暂时性，少数为永久性。耳鸣耳聋 若慢性鼻窦炎的病灶危害及咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。视功能障碍是本病的眶并发症之一。,检查,1、病史：详细询问病史并据以分析。
17、2、鼻腔检查：前鼻镜检查可见:有鼻粘膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、粘膜水肿或有息肉。,前组鼻窦炎时中鼻道有脓.后组鼻窦炎脓液自嗅裂下流，积留于鼻腔后段或流入鼻咽部，必要时应作后鼻镜检查，可帮助观察上鼻道是否有脓液。,如疑为鼻窦炎而未见鼻道内有脓时，可用1%的麻黄收缩鼻粘膜后作体位引流法，以助诊断。采用纤维鼻咽喉镜或鼻-鼻窦内窥镜辅助检查，则更有助于诊断。,3、口腔与咽部检查：如为牙源必性鼻窦炎，则在同侧上颌第2双尖牙或第1、2磨牙可能查出病变。,4、X线鼻窦拍片：为诊断鼻窦炎的重要方法之一。鼻窦炎时X线显示窦腔模糊、混浊、密度增高，有时可见液平面或息肉阴影。,5、鼻
18、窦穿刺冲洗或导管冲洗法。6、CT扫描：可清楚地观察窦壁是否受损，窦腔粘膜病变的程度。,诊断,根据病史和检查对慢性鼻窦炎做出临床分型分期：I型：单纯性慢性鼻窦炎 1期：单发性鼻窦炎; 2期:多发性鼻窦; 3期:全组鼻窦炎.,型:慢性鼻窦炎伴鼻息肉 1期：单发性鼻窦炎伴单发性鼻息肉； 2期:多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉； 3期:全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。型：多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和（或）筛窦骨质增生。,治疗,1.鼻腔内应用减充血剂和糖皮质激素 改善鼻腔通气和引流。 2.鼻腔冲洗 用生理盐水一般每天12次。3.上颌窦穿刺冲洗 一般每周12次，可向窦内适当注入抗生素，或抗厌氧菌类药，达到局
19、部消炎的效果。,4.鼻窦置换治疗 可用于慢性额窦炎、筛窦炎和全鼻窦炎者，儿童慢性鼻窦炎者尤为适用。5.鼻腔手术 如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、中鼻甲反向弯曲、筛漏斗区域的畸形、鼻息肉、内翻性乳头状瘤等。,6.鼻窦手术传统的鼻窦手术：包括经典的柯陆氏手术（上颌窦根治术）、鼻内筛窦切除术、经上颌窦的筛窦手术、额窦环钻术等都是以往比较常用的手术，最早的已有120年历史。,这类手术普遍存在视野狭窄、照明不清、一定程度的盲目操作以及病变切除不彻底、创伤较大或面部留有疤痕等缺点。用现代的观点来看，这一类手术治疗慢性鼻窦炎已经成为历史。,功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS ） 在鼻内镜和电视监视下，纠正鼻腔解剖学异
20、常、清除不可逆的病变，尽可能保留鼻-鼻窦的粘膜，重建鼻腔鼻窦通气引流（尤其是窦口鼻道复合体区域的通畅与引流），为鼻腔鼻窦粘膜炎症的良性转归创造生理性局部环境，最终达到鼻-鼻窦粘膜形态与自身功能的恢复。,FESS手术创伤小，视角开阔、术野清晰、操作精确。这种手术已经成为当代慢性鼻窦炎外科治疗的主体手术方式。,儿童鼻窦炎,概述,儿童鼻窦炎是一种多发病和常见病。因婴幼儿对局部感染常表现为明显的全身反应或呼吸道及消化道症状，而常去儿科就诊，以致被忽视。从病因，病理，症状，诊断及治疗各方面来说，由于年龄的不同，解剖和生理的不同，小儿鼻窦炎与成人鼻窦炎既有共性，又具其特殊性。,各组鼻窦的发病率与其发育先后
21、不同有关。出生后不久即可患急性筛窦炎，婴儿期即可患上颌窦炎。710岁以后可发生额窦炎和蝶窦炎。,从鼻窦发生学角度，12岁时，筛泡及蝶窦发育完成，上颌窦底达鼻底水平，额窦仍在气化，网状骨与板状骨合并存在。,故9岁以下尽量不作鼻窦手术，或手术严格限制在窦口鼻道复合体区，以免影响儿童面颌、齿槽及鼻窦的发育。,病因,1鼻窦窦口相对较大，感染易侵入鼻窦。2身体抵抗力，免疫力和对外界的适应能力均较差。,尤其是在营养不良，体质衰弱或居住环境差的条件下，儿童鼻窦炎常继发于感冒，上呼吸道感染和急性传染病（如麻诊、百日咳、猩红热和流行性感冒、肺炎、白喉等）。,3扁桃体和腺样体肥大，易引起鼻腔阻塞，并常伴有感染，妨
22、碍鼻腔和鼻窦粘膜纤毛和粘液毡的正常活动。4呼吸道变态反应在儿童鼻窦炎发生中的作用比成人更为明显。,5在不洁水中跳水、游泳，极易引发鼻窦炎。,病理,在急性期的早期，一般仅累及粘膜层；出现粘膜充血，肿胀，血管周围有白细胞浸润，基底膜变厚，粘液腺分泌增多等病变。慢性者窦内粘膜可表现为水肿型、滤泡型或肥厚型病变，较大的儿童也可以出现类似成人的纤维型病变。,临床表现,由于年龄，解剖和病变程度的不同，患儿症状差别很大。年龄愈小，则全身症状愈益明显，且变化较多。,1急性鼻窦炎早期与急性鼻炎或感冒相似，34d后鼻涕变粘性或鼻塞加重，脓涕增多。可有发热、失水、拒食，呼吸急促、精神萎靡或烦燥不安甚至抽搐等。,常伴
23、有咽痛、咳嗽、急性中耳炎，鼻出血或关节疼痛。急性期全身症状往往较突出，局部症状易被忽视而耽误诊断。,2慢性鼻窦炎经常性或间歇性的鼻塞，流粘液性或粘脓性鼻涕及鼻出血等。全身及继发性症状：如精神不振、胃纳差、体重下降、记忆力差等，少数病例可发生继发性贫血、风湿病、关节痛、哮喘、胃肠或肾脏疾病等。严重者，亦可影响患儿身体和智力的发育。,检查,1鼻前庭可能有垢痂，前鼻孔周围皮肤常潮红及皲裂；2.鼻镜检查常见鼻腔内常有大量粘稠分泌物；儿童下鼻甲一般较肿大，收缩后，可见鼻粘膜呈急性或慢性充血，肿胀，中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物。,3.急性上颌窦炎眶下皮肤红肿。急性筛窦炎眶内角红肿，可有压痛。口咽部咽侧淋巴索
24、和咽后淋巴滤泡常常增生，扁桃体增大。有时可见脓性鼻涕从鼻咽部流下，称为后鼻滴涕或后鼻滴漏。,4.影像学检查：X线、CT扫描具有诊断意义。,诊断,主要依据病史分析和细致的检查。尤其是5岁以下小儿不会主诉，详细询问家属尤为重要。,除了鼻窦炎的常有症状，如鼻塞、流涕、发热、头痛外，还要知道是否常有感冒、家庭变态反应史、哮喘、过敏性皮炎等。同时要注意了解伴发症状。,治疗,急性鼻窦炎 全身应用抗生素、抗变态反应药物。最常用的是青霉素类和头孢菌素。,鼻局部应用糖皮质激素，必要时应用低浓度鼻减充血剂（盐酸羟甲唑啉、0.5以下麻黄素，用不宜超过7d），以利鼻腔和鼻窦通气引流。在全身症状消退期，置换法也有一定的疗效。,慢性鼻窦炎 必须根据不同情况采用阶梯性治疗方案：第一阶段：系统药物治疗（13个月）。抗生素：头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类。,局部糖皮质液喷鼻，粘液促排剂，鼻腔冲洗，局部药物的雾化吸入，及中医中药治疗。对变态反应性病因的患儿可酌情全身使用糖皮质激素。,第二阶段：辅助外科干预。对10岁以下反复发作的儿童慢性鼻窦炎患儿实行腺样体切除术，,第三阶段：手术治疗。行功能性鼻内镜鼻窦手术。适应证：充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在；,多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻；严重的鼻腔，鼻窦解剖异常；同时伴有哮喘，高耐药菌群。,谢谢,
