1、成人癌痛临床实践指南解读,益阳市第一中医院崔娜妮,【内容】,概述癌痛的全面疼痛评估癌痛的处理阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理,概述1,癌痛是指恶性肿瘤本身或肿瘤治疗如手术、化疗、放疗等引起的疼痛，即恶性肿瘤相关性疼痛 。,概述2,流行病学： 据资料统计，约1/4新诊断的恶性肿瘤患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者会合并癌痛。 我国肿瘤患者的疼痛仅有41%能够得到有效的缓解，而晚期癌症疼痛病人中仅有25%可以得到有效的缓解。,概述3,癌痛未控原因： 癌痛涉及医学范围和学科领域非常广泛 常用麻醉镇痛药物存在管理与使用的矛盾 部分顽固性癌痛或爆发性疼痛不能得到有效控
2、制：虽然阿片类药物“无封顶效应”，但神经病理性疼痛为主的癌痛对吗啡并不敏感； 部分医院并没有开展三阶梯药物治疗以外的特殊治疗方法。,癌痛规范化治疗 WHO 三阶梯镇痛原则,疼痛消失,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,重度,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,中度,非阿片类药物辅助药物,轻度,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织(WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它是优秀的教育工具，但是临床癌痛处理远远比“癌痛三阶梯治疗”复杂的多。,WHO三阶梯VS.NCCN 指南,WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节,NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短
3、效阿片滴定灵活个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,NCCN成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化; 必须进行正规全面的疼痛评估； 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 必须提供社会心理支持；并且 必须向患者提供有关的教育材料。,疼痛的病理生理学分类,癌痛的全面疼痛评估：疼痛筛查,癌痛的全面疼痛评估,评估的内容二：疼痛强度的量化 数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。 0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度
4、痛，7-10为重度痛,无痛,最痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,10,癌痛的全面疼痛评估,面部表情疼痛评分量表请患者选择最能描绘出其疼痛程度的脸谱或数字,癌痛的全面疼痛评估,NCCN指南,NCCN指南,阿片类药物耐受患者： 是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25ug/h，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续一周或更长时间。 不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物计量未达到上述标准并持续1周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。,癌痛的处理：,未使用过阿片类药物的患者与
5、肿瘤急症无关疼痛的治疗,初始剂量,未使用过阿片类药物的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗,后续剂量,阿片类药物耐受的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗,阿片类药物耐受的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗,后续疼痛处理,考虑改用缓释剂、或其他长效药物；再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用；如有指征，考虑增加辅助镇痛治疗；对于特殊癌痛综合征可采用其他干预措施，可考虑咨询疼痛专家；提供书面镇痛治疗计划；后续随访。,癌痛的处理：,对于任何程度的疼痛1.识别并治疗镇痛药物不良反应2.对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加辅助镇痛治疗3.提供社会心理支持4.对患者及家属进行宣教5.优化非药物治疗,阿片类药物的处方、滴定和
6、维持,一般原则恰当的剂量充分镇痛、无不可耐受的副作用。口服为最常见的给药途径；根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度；对乙酰氨基酚剂量4000mg/d，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂；如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。,阿片类药物的处方、滴定和维持,维持治疗原则对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物；当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛；对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆
7、发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛给予解救剂量的短效阿片类药物治疗；如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量（单次剂量）以及与吗啡的相对效能换算表,从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物,计算有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量；按照表，计算出新阿片类药物的等效剂量；考虑到不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药，如果疼痛得到有效控制，应减量25-50%；第一个24小时内，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效
8、，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%。对于口服阿片类药物将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分。,阿片类药物副作用的处理原则,1 对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。 2 有必要进行多系统评估。3 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。不良反应肯呢个来自其他治疗或癌症本身。,便秘,该指南强调预防的重要性 预防性用药 刺激性泻药大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 增加液体摄入 增加膳食纤维 如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,恶心,强调预防的重要性 在处方阿片类药物的同时给予止吐药若恶心加重 评估恶心的其他原因 考虑使用丙氯拉嗪、硫
9、乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn 考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）可考虑地塞米松如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时可进行相应的处理。,其他副作用,瘙痒谵妄精神运动和认知受损呼吸抑制过度镇静,其他治疗,社会心理支持：支持/技能训练患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的信息非药物治疗：物理治疗/认知训练处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物： 对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用NSAID,NCCN成人癌痛临床实践指南关键点,全面癌痛评估尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗,Thanks ！,
