1、发热伴血小板减少综合征市人民医院感染疾病科 吴同生,背景资料,背景资料,2004年 2005年，我国华东等省份报告了不明原因发热伴全身酸痛、白细胞和血小板降低、多脏器损伤的病人。病人多来自丘陵地区，症状疑似流行性出血热。,背景资料,2006年安徽发现首例人粒细胞无形体病，当年共报10例，1例死亡，死亡病例有明确“草蜱”咬伤史。,背景资料,此外，近年我国还有黑龙江、内蒙古、新疆、天津、海南等省份，都曾出现该类病例，且有死亡病例报告。,背景资料,2007年5月河南发现首例疑似无形体病，截至2010年9月8日，河南省共监测发现发热伴血小板减少病例557例，死亡18例 （3.23%）。山东省卫生厅9月
2、10日通报蜱虫致病情况，截至9月9日，山东省累计发现发热伴血小板减少182例，死亡13例（7.14%）,背景资料,河南此次发现的发热伴血小板减少综合征病例，发病时间主要集中在5 8月，发病年龄以4070岁居多。,背景资料,河南此病以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要特点，潜伏期1 2周，大多急性起病，持续高热，可达40摄氏度以上。其临床表现主要为全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。可伴有心肝肾等多脏器功能损害。,背景资料,目前这类患者以发热伴血小板减少为主要临床症状，病因尚不明确，起初以疑似无形体病命名，2010年5月之后，中国疾控中心暂将其命名为“发热伴血
3、小板减少综合征”。,发热伴血小板减少综合征 病例定义,中国疾病预防控制中心在发热伴血小板减少综合征监测方案（试行）稿中，将该病例定义为：1. 发热（体温38）伴血小板降低，或2. 发热伴出血症状（黑便、牙龈出血、皮肤瘀点或瘀斑、眼结膜充血等出血症状中至少一项）。对符合上述病例定义第2项，但未做血象检查或无血象检查结果的患者，医疗机构应尽快对其进行血象检查。明确诊断的血液病等非感染性疾病的患者应排除。,发热伴血小板减少综合征临床表现,发热伴血小板减少综合征急性发热起病， 多数患者伴有乏力、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状， 部分患者出现黑便、齿龈出血、皮肤瘀点或瘀斑、眼结膜充血等出血症状。 绝
4、大多患者临床实验室检查白血球不高或降低、 血小板减少 部分患者谷丙/谷草转氨酶升高、尿蛋白阳性。,背景资料,目前至少怀疑嗜吞噬细胞无形体和白蛉病毒能够引起发热伴血小板减少综合征。“河南蜱虫叮咬事件”的元凶或将锁定为一种新型的布尼亚病毒。,布尼亚病毒科,布尼亚病毒（Bunia virus）是具球形、有包膜和分节段负链 RNA病毒。因首先从乌干达西部的布尼亚韦拉分离到本科的而得名。,布尼亚病毒科,布尼亚病毒科是一类有包膜的负链RNA病毒，目前已知包括200种以上，是虫媒病毒中最大的一科。1975年正式命名，1980年被区分为四个属，即布尼亚病毒属、纳伊罗病毒属、白蛉病毒属及乌库病毒属。,布尼亚病毒
5、的感（传）染性,布尼亚病毒自然感染见于许多脊椎动物和节肢动物(蚊、蜱、白蛉等)，可感染小鼠，并能在一些哺乳类、鸟类和蚊细胞培养中生长；对人可引起类似流感或登革热样的疾病、出血热及脑炎。有蚊媒、蜱媒、白蛉媒3种传播类型。有些病毒在其节肢动物媒介中，可经卵、交配或胚胎期传播。,布尼亚病毒的变种,2010年09月12日，中国疾控中心有关部门已经从病人身上分离出一种“新型布尼亚病毒”。布尼亚病毒是一个大类，而“新型布尼亚病毒”可能会被认定为一种新变种，从目前来看，这一病毒主要由蜱传播，,布尼亚病毒的变种,卫生部组织专家制订了人感染新型布尼亚病毒病诊疗方案，从临床诊断和治疗方法上，对发现的感染病例，进行
6、有效的界定和治疗。目前人感染新型布尼亚病毒病诊疗方案初稿已完成。专家组已经将方案上报到卫生部，等卫生部批准后这个方案就可出台。,人粒细胞无形体病,人粒细胞无形体病概述,人粒细胞无形体病（Human granulocytic anaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬细胞无形体（Anaplasma phagocytophilum，侵染人末梢血中性粒细胞引起，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的蜱传疾病。,人粒细胞无形体病概述,90年代初期，美国在多例急性发热病人的中性粒细胞胞质内发现埃立克体样包涵体。1995年，Goodman等从病人的血标本分离到该种嗜粒细胞病原体，将它
7、非正式命名为人粒细胞埃立克体，其所致疾病称为人粒细胞埃立克体病。,人粒细胞无形体病概述,后经16S rRNA基因序列的系统发育分析，发现该种嗜粒细胞病原体与无形体属最相关，因此，将其归于无形体属的一个新种，命名为嗜吞噬细胞无形体，其所致疾病也改称为人粒细胞无形体病。,人粒细胞无形体病概述,自1994年美国报告首例人粒细胞无形体病病例以来，近年来美国每年报告的病例约600800人。2006年，我国在安徽省发现人粒细胞无形体病病例，其他部分省份也有疑似病例发生。该病临床症状与某些病毒性疾病相似，容易发生误诊，严重者可导致死亡。,人粒细胞无形体病病原学,嗜吞噬细胞无形体属于立克次体目、无形体科、无形
8、体属。无形体科是一类主要感染白细胞的专性细胞内寄生革兰阴性小球杆菌，,人粒细胞无形体病病原学,其中对人致病的病原体主要包括无形体属（Anaplasma）的嗜吞噬细胞无形体,引起人粒细胞无形体病；埃立克体属（Ehrlichia）的查菲埃立克体（E. chaffeensis）,引起人单核细胞埃立克体病（Human monocytic ehrlichiosis，HME）；埃文氏埃立克体（E.ewingii）,引起埃文氏埃立克体感染；新立克次体属（Neorickettsia）的腺热新立克次体（N. sennetsu），引起腺热新立克次体病。,病原学形态结构,嗜吞噬细胞无形体呈球状多型性，革兰氏染色阴性
9、，主要寄生在粒细胞的胞质空泡内，以膜包裹的包涵体形式繁殖。用Giemsa法染色，嗜吞噬细胞无形体包涵体在胞质内染成紫色，呈桑葚状。,病原学电镜下的无形体包涵体,病原学培养特性,嗜吞噬细胞无形体为专性细胞内寄生菌，缺乏经典糖代谢途径，依赖宿主酶系统进行代谢及生长繁殖，主要侵染人中性粒细胞。,流行病学宿主动物,动物宿主持续感染是病原体维持自然循环的基本条件。国外报道，嗜吞噬细胞无形体的储存宿主包括白足鼠等野鼠类以及其他动物。在欧洲，红鹿、牛、山羊均可持续感染嗜吞噬细胞无形体。,流行病学传播媒介,国外报道，嗜吞噬细胞无形体的传播媒介主要是硬蜱属的某些种（如肩突硬蜱、篦子硬蜱等）。我国曾在黑龙江、内蒙
10、古及新疆等地的全沟硬蜱中检测到嗜吞噬细胞无形体核酸。我国的储存宿主、媒介种类及其分布尚需做进一步调查。,传播媒介硬蜱,。,传播媒介硬蜱,传播媒介硬蜱,。,流行病学传播途径,主要通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的宿主动物后，再叮咬人时，病原体可随之进入人体引起发病。,流行病学传播途径,直接接触危重病人或带菌动物的血液等体液，有可能会导致传播，但具体传播机制尚需进一步研究证实。国外曾有屠宰场工人因接触鹿血经伤口感染该病的报道。,流行病学人群易感性,人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年龄组均可感染发病。高危人群主要为接触蜱等传播媒介的人群，如疫源地（主要为森林、丘陵地区）的居民、劳动者及旅游者等。与人
11、粒细胞无形体病危重患者密切接触、直接接触病人血液等体液的医务人员或其陪护者，如不注意防护，也有感染的可能。,流行病学发病季节,该病全年均有发病，发病高峰为510月。不同国家的报道略有差异，多集中在当地蜱活动较为活跃的月份。,人粒细胞无形体病主要病理改变,病理改变包括多脏器周围血管淋巴组织炎症浸润、坏死性肝炎、脾及淋巴结单核吞噬系统增生等，主要与免疫损伤有关。,人粒细胞无形体病主要病理改变,嗜吞噬细胞无形体感染中性粒细胞后，可影响宿主：细胞基因转录、细胞凋亡，细胞因子产生紊乱、吞噬功能缺陷，进而造成免疫病理损伤。,卫生部2008年人粒细胞无形体病诊疗方案（试行）,人粒细胞无形体病临床表现,潜伏期
12、一般为7-14天（平均9天）。急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。部分患者伴有咳嗽、咽痛。,人粒细胞无形体病临床表现,体格检查可见：表情淡漠，相对缓脉，少数病人可有浅表淋巴结肿大及皮疹。可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。,人粒细胞无形体病临床表现,重症患者可有间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症以及继发细菌、病毒及真菌等感染。,人粒细胞无形体病临床表现,少数病人可因严重的血小板减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现，如不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及弥
13、漫性血管内凝血死亡。,人粒细胞无形体病临床表现,老年患者、免疫缺陷患者及进行激素治疗者感染本病后病情多较危重。,人粒细胞无形体病实验室检查,实验室检查外周血象白细胞、血小板降低，异型淋巴细胞增多。合并脏器损害的患者，心、肝、肾功能检测异常。病原学和血清学检查阳性。,人粒细胞无形体病实验室检查,血常规：白细胞、血小板减少可作为早期诊断的重要线索。病人发病第一周即表现有白细胞减少，多为1.03.0109/L； 血小板降低，多为3050109/L。可见异型淋巴细胞。,人粒细胞无形体病实验室检查,尿常规：蛋白尿、血尿、管形尿。,人粒细胞无形体病实验室检查,血生化检查：肝、肾功能异常；心肌酶谱升高；少数
14、患者出现血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。,人粒细胞无形体病实验室检查,部分患者凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降解产物升高。可有血电解质紊乱，如低钠、低氯、低钙等。少数病人还有胆红素及血清蛋白降低。,人粒细胞无形体病并发症,如延误治疗，患者可出现：机会性感染、败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等，直接影响病情和预后。,人粒细胞无形体病病例诊断,依据流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行诊断。（一）流行病学史1. 发病前2周内有被蜱叮咬史；2. 在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史；3. 直接接触过危重患者的血液等体液。,人粒细胞无形体
15、病病例诊断,（二）临床表现急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、弥漫性血管内凝血等。,人粒细胞无形体病病例诊断,（三）实验室检测1.血常规及生化检查（1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。（2）末梢血涂片镜检中性粒细胞内可见桑葚状包涵体。（3）谷丙（丙氨酸氨基转移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基转移酶，AST）转氨酶升高。,人粒细胞无形体病病例诊断,2.血清及病原学检测（1）急性期血清检测IgM抗体阳性。（2）急性期血清检测
16、IgG抗体阳性。（3）恢复期血清检测IgG抗体滴度较急性期有4倍及以上升高。（4）全血或血细胞标本检测特异性核酸阳性，且序列分析证实与嗜吞噬细胞无形体的同源性达99%以上。（5）分离到病原体。,诊断标准疑似病例,（一）流行病学史（二）临床表现（三）实验室检测（1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。（3）ALT和/或AST升高。,诊断标准临床诊断病例,疑似病例同时具备：实验室检测：末梢血涂片镜检中性粒细胞内可见桑葚状包涵体。或血清学检测：（1）急性期血清间接免疫荧光抗体（IFA）检测嗜吞噬细胞无形体IgM抗体阳性。（2）急性期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体Ig
17、G抗体阳性。,诊断标准确诊病例,疑似病例或临床诊断病例同时具备任一项：恢复期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG抗体滴度较急性期有4倍及以上升高。全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性，且序列分析证实与嗜吞噬细胞无形体的同源性达99%以上。（5）分离到病原体。,人粒细胞无形体病鉴别诊断,（一）与其他蜱传疾病、立克次体病的鉴别：人单核细胞埃立克体病（HME）、斑疹伤寒、恙虫病、斑点热以及莱姆病等。,人粒细胞无形体病鉴别诊断,（二）与发热、出血及酶学指标升高的感染性疾病的鉴别：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血热、登革热等。,人粒细胞无形体病鉴别诊断,（三）与发热、血白细胞、血
18、小板降低的胃肠道疾病的鉴别：伤寒、急性胃肠炎、病毒性肝炎。,人粒细胞无形体病鉴别诊断,（四）与发热及血白细胞、血小板降低或有出血倾向的内科疾病的鉴别：主要是血液系统疾病，如血小板减少性紫癜，粒细胞减少、骨髓异常增生综合征。可通过骨髓穿刺及相应病原体检测进行鉴别。,人粒细胞无形体病鉴别诊断,（五）与发热伴多项酶学指标升高的内科疾病鉴别：主要是免疫系统疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热。可通过自身抗体等免疫学指标进行鉴别。,人粒细胞无形体病鉴别诊断,（六）其他：如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。,人粒细胞无形体病报告,各级医疗机构发现符合病例定义的人粒细胞无形体病疑似、临床诊断或
19、确诊病例时，应参照乙、丙类传染病的报告要求于24小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，报告疾病类别选择“其它传染病”。符合国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）要求的，按照相应的规定进行报告。,人粒细胞无形体病治疗,及早使用抗生素，避免出现并发症。对疑似病例可进行经验性治疗。一般慎用激素类药物，以免加重病情。,人粒细胞无形体病病原治疗,1.四环素类抗生素（1）强力霉素（多西环素）为首选药物，应早期、足量使用。成人口服：0.1g/次， 1日2次， 必要时首剂可加倍。一般病例口服即可，重症患者可考虑静脉给药。,人粒细胞无形体病病原治疗,（2）四环素口服：成人常用量为0.
20、25-0.5g/次，每6小时1次；静脉滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次给药；住院患者主张静脉给药。四环素毒副作用较多，孕妇和儿童慎用。,人粒细胞无形体病病原治疗,强力霉素或四环素治疗疗程不少于7天。一般用至退热后至少3天，或白细胞及血小板计数回升，各种酶学指标基本正常，症状完全改善。早期使用强力霉素或四环素等药物，一般可在2448小时内退热。,人粒细胞无形体病病原治疗,因人粒细胞无形体病临床表现无特异性，尚缺乏快速的实验室诊断方法，可对疑似病例进行经验性治疗，一般用药34天仍不见效者，可考虑排除人粒细胞无形体病的诊断。重症病例不能排除人感染新型布尼亚病毒的加用病毒唑（利巴韦林）,人粒细胞
21、无形体病病原治疗,2.利福平：儿童、对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，选用利福平。成人450600mg，每日一次口服。3.喹诺酮类：如左氧氟沙星等。磺胺类药有促进病原体繁殖作用，应禁用。,人感染新型布尼亚病毒病原治疗,专家组成员之一、北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强称， 在抗病毒治疗上，没有特效药，只能对症治疗病毒唑仅在体外实验过，对于蜱虫病有一定作用，准备在临床上对重症者进行试用。轻症者可自愈重症者试用病毒唑,人粒细胞无形体病 一般治疗,患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。,人粒细胞无形体病 一般治疗,对病情较重患者，应补充足够的
22、液体和电解质，以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵抗力。,人粒细胞无形体病对症支持治疗,1. 对高热者可物理降温，必要时使用药物退热。2. 对有明显出血者，可输血小板、血浆。3. 对合并有弥漫性血管内凝血者，可早期使用肝素。4. 对粒细胞严重低下患者，可用粒细胞集落刺激因子。,人粒细胞无形体病对症支持治疗,5. 对少尿患者，应碱化尿液，注意监测血压和血容量变化。对足量补液后仍少尿者，可用利尿剂。如出现急性肾衰时，可进行相应处理。6. 心功能不全者，应绝对卧床休息，可用强心药、利尿剂控制心衰。,
23、人粒细胞无形体病对症支持治疗,7. 应慎用激素。国外有文献报道，人粒细胞无形体病患者使用糖皮质激素后可能会加重病情并增强疾病的传染性，故应慎用。对中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗生素进行治疗的情况下，可适当使用糖皮质激素。,人粒细胞无形体病预防控制措施,蜱主要栖息在草地、树林等环境中，应尽量避免在此类环境中长时间坐卧。如需进入此类地区，尤其是已发现过病人的地区，应注意做好个人防护，穿着紧口、浅色、光滑的长袖衣服，可防止蜱的附着或叮咬，且容易发现附着的蜱。也可在暴露的皮肤和衣服上喷涂避蚊胺（DEET）等驱避剂进行防护。,人粒细胞无形体病预防控制措施,在蜱栖息地活动时或活动后，应仔细检查身体上
24、有无蜱附着。蜱常附着在人体的头皮、腰部、腋窝、腹股沟及脚踝下方等部位。如发现蜱附着在身体上，应立即用镊子等工具将蜱除去。因蜱体上或皮肤破损处的液体可能含有传染性病原体，不要直接用手将蜱摘除或用手指将蜱捏碎。,人粒细胞无形体病预防控制措施,蜱可寄生在家畜或宠物的体表。如发现动物体表有蜱寄生时，应减少与动物的接触，避免被蜱叮咬。,人粒细胞无形体病隔离及防护,对于一般病例，按照虫媒传染病进行常规防护。在治疗或护理危重病人时，尤其病人有出血现象时，医务人员及陪护人员应加强个人防护。,人粒细胞无形体病病人的管理,对病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，应进行消毒处理一般不需要对病人实施隔离。,人粒细胞无形体病出院标准,体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后，可出院。,人粒细胞无形体病预后,据国外报道，病死率低于1%.如能及时处理，绝大多数患者预后良好。如出现败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等严重并发症的患者，易导致死亡。,.,谢谢！,
