1、危重病人肠外与肠内营养的应用与注意事项,淮北市人民医院ICU金先银,营养的重要性,营养不仅是供给能量，尚有免疫调控、减轻氧化应激、降低炎症反应、维护胃肠功能和结构、改善病人的生存率等作用。因此有人建议将“营养支持”改为“营养治疗”。但也有认为“治疗”的范畴有限，2009年美国肠外肠内营养学会指南就用上了“营养支持治疗”一词。,营养途径,1.肠外(PN)-静脉营养-全静脉营养(TPN) （首选周围静脉） 2.肠内(EN)-全肠内营养(TEN)（首选鼻胃肠管）,营养时机,1. 危重病人发病后生命体征稳定如果肠道功能未恢复或有肠内营养禁岂症就应进行静脉营养（PN）-2. 危重病人发病后生命体征稳定同
2、时胃肠道功能恢复，无出血、腹泻等禁岂症，即可进行肠内营养（EN）。,急诊病人的第一瓶水?病例,肠外营养的实施,肠外营养实施,1.重症患者应激期 能量（非蛋白热）供给在 83.6104.5kJ（2025kcal）/（kgd） -“允许性饥饿” -“允许性低热卡”- 在于避免过度喂养引起的相关并发症-高血糖、高碳酸血酸、淤胆、脂肪沉积及再喂养综合征等。 从小剂量开始，逐渐增加，35天达全量（3035kcal/kgd)。,肠外营养实施,2.计算营养物质的搭配:糖脂7030，重症者对糖利用下降，可增加脂肪乳比例（60:40）或（50:50）；氨基酸按非蛋白热与氮的比418628kJ（100150kca
3、l）1计算。（1g氮相当于6.25g氨基酸）,液体量的计算： 5070千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。,肠外营养实施,肠外营养实施,3.电解质：氯化钠：510g/d；氯化钾：36g/d；钙：180mg/d；镁：按镁氮=1mmol1g；磷按 *，(1支格列福斯含甘油磷酸钠2.16g，相当磷10mmol）。但一定要个体化，不可千篇一律。如肾功能不全病人，慎补镁与磷等。*管向东主编，ICU诊疗指引与管理规范：84,15mmol/418kJ（100kcal）,肠外营养实施,4. 微量元素：10ml（1安瓿）
4、安达美注射液中，含电解质和微量元素为：钙5mmol，铁50mol，锰40mol，镁1.5mmol，锌20mol，铜5mol，氟50mol，碘1mol，氯13.3mmol。,肠外营养实施,5.维生素：水溶性:10ml水乐维他含VitB13mg、VitB2 3.6mg，烟酰胺40mg、VitB64mg,vitC100mg等。脂溶性：10ml维他利匹特注射乳剂含维生素A 0.69mg；维生素D210mg；维生素E 6.4mg；维生素K1 0.20mg；注射用大豆油1g；注射用卵磷脂0.12g；甘油（无水）0.22g；用氢氧化钠调pH值约为8。,肠外营养的实施,渗透压：1mOsm/L是指1mg分子的任
5、何不解离的溶质在1L溶液中所产生的渗透压。正常人体血浆渗透压为280320mOsm/L 。周围静脉TPN疗法可以耐受600700mOsm/L的溶液，最大不超过900mOsmol/L，超过600对静脉刺激和损伤会增加。中心静脉TPN渗透压并无上限，但会受到混合液的基液的限制。,肠TPN渗透压计算公式,肠外营养的实施,TPN渗透压计算公式=(B2*0.278+B3*0.555+B4*2.78+B5*0.1+B6*0.5+B7*0.674+B8*0.143+B9*0.286+B10*0.308+B11*1.71+B12*3.4+B13*2.68)/(B2+B3+B4+B5+B6+B7+B8+B9+B
6、10+B11+B12+B13+B14+B15)*1000,肠外营养的实施,PH值：实验证明，随着pH值的降低，电位将逐渐减小，乳剂将趋于不稳定。一般葡萄糖溶液属于酸性，药典规定其pH值在3.2到5.5，但厂家、批号不同，葡萄糖输液的pH值存在差异，有条件的可对每一批次的各种输液产品监测并记录。混合以后营养液的pH值不能太低，以免影响脂肪乳的稳定性。如无法做到，在配制过程中，不要将葡萄糖溶液与脂肪乳直接混合，以免酸性的葡萄糖溶液直接“破乳”。另外，氨基酸溶液及其他电解质溶液的pH值也会对营养液的pH值造成影响。,肠外营养注意事项,1.营养供给量应按标准体重计算。2.肠外全营养混合液（TNA）中不
7、要加入其他药物，尤其不要加入抗菌药物，以免影响效果。3.TNA溶液中葡萄糖的最终浓度不超过23%，因太高影响脂肪乳的稳定性。有呼吸功能不全时葡萄糖用量应减少，过多的葡萄糖经三梭酸循环后产生大量二氧化碳，可加重呼吸功能不全。,肠外营养注意事项,4.注意电解质的浓度：尤其是多价金属离子的浓度，不要超过临界范围。一般控制阳离子浓度小于150mmol/L，钠最终浓度不超过10g/3L。镁离子浓度小于3.4mmol/L，该离子浓度小于1.7mmol/L。不要将浓盐（10%NaCl溶液）与脂肪乳直接混合。5.严重酸中毒是胃肠外营养的禁忌证，未治疗的水电解质代谢紊乱(这里指：低渗脱水低血钾，水份过多)，代谢
8、不稳定，肝内胆汁淤积。,肠外营养注意事项,4.肠外营养液配方必须根据肝、肾功能，术后并发症等情况决定，有肾功能不全时加大糖的应用，氮热比可达1:300-400，肝功能损伤者脂肪乳以中长链为主。5.有呼吸功能不全时葡萄糖用量宜减少，过多的葡萄糖经三梭酸循环后产生大量二氧化碳，可加重呼吸功能不全。因此COPD病人应以脂肪乳为主。,肠外营养注意事项,6.肠外营养液不可快速推注，最好在1624 h内均匀滴注。7.使用全肠外营养时应注意监测血糖、血生化、酸碱平衡、肝肾功能，每日调整肠外营养液配方，才能减少肠外营养并发症的发生。,肠外营养注意事项,8.生长激素是垂体中含量最多和分泌量最大的激素。促进蛋白质
9、的合成。对PN的积极作用已得证实，能显著提高PN疗效。通常低能量PN不能使机体获得正氮平衡，这对于某些因脏器功能不全而限量使用PN的危重患者，给予rhGH十分必要。,问题：不配成TNA液，将各单种液体分开输注行不行？,肠内营养的实施,中心法则,如果肠道功能正常，就应该使用之如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合病例,肠内营养的实施,保护肠粘膜屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增
10、殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,肠内营养的优点：,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,成品膳,匀浆膳整蛋白饮食,管饲-匀浆膳：由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流质状态的营养液。性质特点:人工管道向胃肠输送营养物质匀浆液由多种天然食物混合配制接近正常人膳食结构,易被接受渗透压 200-400mOsm/L, 可以减少腹泻的发生。,消化道功能完好 完整蛋白质 复杂碳水化合物 高脂肪消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠、IBD） 要素饮食特殊疾病特殊疾病型喂养途径，乳糖耐受能
11、力,肠内营养的选择,管饲途径的选择,原则：1. 应满足肠内营养的需要2. 置管方式应尽量简单、方便3. 尽量减少对病人损害4. 病人舒适5. 有利于病人长期带管,管饲途径：,无创(鼻胃/肠管),微创(内镜造口),有创(手术造口),鼻胃管：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔,胃造口（含经胃造口空肠置管）十二指肠造口空肠造口,胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口,鼻胃肠管短期EN的首选,管饲营养的投给方式,肠内营养投给方法,无论是何种膳食，均应从小剂量开始，尤其是肠道功能不稳定或有损害的恢复期者，更应如此。可以从先试管饲5%GS开始，如果肠道能适应，再行投给营养膳食。并密切观察肠
12、道情况，逐渐加量，直至全量。,肠内营养相关并发症,导管并发症,插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。 鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻管周渗漏、局部感染、研制者脓毒症,返流和误吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。 处理：喂养时抬高床头超过3045，并持续至餐后30分钟。抑酸或保护胃粘膜药物； 减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵。,喂养后4小时胃液200ml，改变途径（幽门下）,消化道反应,恶心、呕吐: 10-20腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：发生率为30，IC
13、U超过60药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、 抗生素、 抗心律失常药物等,不怕体温高，就怕体温低；不怕心率快，就怕心率慢；不怕腹泻，就怕腹胀,代谢性并发症,电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（ 10-30 ）再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml,胃肠营养液及输注系统污染问题,EN and PN,目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果，对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无法满足能量需求（60%的热量需要）时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。但最终应由肠外转入肠内，才能真正符合人体生理状况和需要。,谢谢！,
