1、常见疾病的通气策略,广州市儿童医院 PICU 陶建平,呼吸支持已广泛用于小儿呼吸衰竭的抢救儿科中目前应用最为成熟和广泛的呼吸支持方法为经气管插管常频机械通气应用机械通气的是否正确与合理，与治疗效果密切相关,机械通气的目的,改善通气促进换气防治呼吸肌肉疲劳气道保护我们可根据以上目的来决定是否需要进行机械通气,PICU一隅,感染科里的ICU,来自绵竹的小伤员,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (1),呼吸系统NRDS、MAS及各种感染性肺炎所致呼吸衰竭ARDS肺水肿肺出血各种原因窒息、心跳呼吸骤停重症哮喘儿科以呼吸系统疾病最多,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (2),中枢神经系统疾病早产儿原发或继发性呼
2、吸暂停颅内感染所致中枢性呼衰药物中毒所致呼吸抑制,颅内感染所致中枢性呼衰的患儿,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (3),神经肌肉疾病感染性多发性神经根炎脊髓灰质炎重症肌无力合并呼吸肌麻痹,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (4),循环系统循环衰竭(休克)新生儿持续胎儿循环,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (5),呼吸肌疲劳由于小儿呼吸系统生理特点所决定，在各种原因致呼吸肌做功增加，能量供应相对或绝对不足的情况下，极易出现呼吸肌疲劳，这种现象在婴幼儿更为突出，因此作为应用呼吸机的一项指标提出，有利于指导临床把握上机时机呼吸肌疲劳，临床表现为呼吸变得浅、快，甚至出现矛盾呼吸。新生儿及小婴儿常可见到周期性呼
3、吸及呼吸暂停,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (6),预防性应用心脏、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手术后，短时间内继续应用机械通气，以减轻呼吸、循环负担，预防呼衰的发生,呼吸机参数的设定,呼吸机参数的设定(包括初调及复调)应根据不同的疾病，不同的通气目的来调整无肺部疾患的机械通气有肺部疾病的机械通气,ARDS机械通气策略,ARDS的肺保护性通气策略,小潮气量(67ml/kg)尽量低的氧浓度高PEEP值低通气频率反吸呼比不可为取得所谓“满意”的血气值而以较高参数值做代价,对ARDS患者实施机械通气时气道平台压不超过30cmH2O，限制气道平台压比限制潮气量更为重要气道平台压仅出现于定容通气,PE
4、EP的选择,ARDS广泛肺泡塌陷可导致顽固的低氧血症部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，导致或加重呼吸机相关肺损伤充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症适当水平PEEP避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤，,压力-容积曲线（P-V曲线）,PEEP的选择根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定,？,最佳PEEP的概念,最大限度地改善肺顺应性使肺内分流小于心排出量的15%PaO2/FiO2300mmHg的PEEP水平,Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management o
5、f severe sepsis and sepsis shock：2008,肺保护性通气策略的实施VT=6ml/kgPplat 30cmH2O维持SaO2/ SpO2在8895%即可推荐因FiO2值不同而设置PEEP值,肺复张,肺复张手法控制性肺膨胀采用恒压通气方式，吸气压力3045cmH2O、持续时间3050sPEEP递增法在限制气道峰值压4045cmH2O 的前提下，逐步升高PEEP 水平，每次增加5cmH2O ，直到PEEP 达到3040cmH2O ，然后再逐渐降低PEEP ，每次调整PEEP 后，维持30s60s压力控制法(PCV法)采用压力控制通气， 首先将PEEP 增加到20cmH
6、2O ，然后将压力控制水平增加到045cmH2O ，维持30s60s,允许性高碳酸血症(Permissive hypercapnia， PHC),由于低潮气量和低气道压，故允许一定的二氧化碳潴留(PaCO2 8.010.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH7.257.30)避免由于高容量和高气道压引起的肺损伤，避免肺损伤加重一般认为pH7.20是可以接受的如低于此值，应适当少量补碱对脑水肿、脑血管意外和颅内高压患者应列为禁忌,肺保护策略机械通气的负面影响,高碳酸血症可导致颅内压升高肺动脉高压心肌收缩力下降肾脏血流减少以内生儿茶酚胺释放小潮气量、低平台压通气还可能导致肺膨胀不全，不得不依赖更高的FiO
7、2和PEEP,其他常用通气模式,反比通气(inverseratioventilation，IRV)其目的是通过缩短呼气时间，增加FRC反比通气的并发症包括内源性PEEP过高、气胸、心血管功能失常和需加强镇静等,压力控制或压力支持通气,使用压力控制通气易于人-机同步，提供的吸气流量为减速波型，有利于气体交换和增加氧合可精确调节肺膨胀所需的压力和吸气时间，控制气道峰值压力，保证ARDS患者的气道压不会超过设定的吸气压力,俯卧位通气,ARDS患者俯卧位时肺背部病变重，转成俯卧位可以改善肺背部的顺应性改善ARDS患者的氧合动物实验及少数病例试用结果显示，俯卧位通气可减少吸入氧浓度及PEEP值俯卧位通气
8、时应注意保持气道及各种管道的通畅,俯卧位通气,俯卧位通气,利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯位卧位进行机械通气对血流动力学不稳定、颅内压增高、急性出血、脊柱损伤、骨科手术、近期腹部手术等不宜采用俯卧位通气,小儿休克的呼吸支持治疗,Factors influencing blood pressure and oxygen delivery,休克时呼吸支持治疗的目的,维持代谢所需的肺泡通气纠正PaO2下降及改善氧的运输减轻呼吸功,适用指征,重度休克儿或合并II型呼衰急性肺损伤或ARDS病人注意休克病人呼吸支持时应注意平均气道压力不可过高，采用适当的PIP及PEEP，以免影响静脉回心血量，
9、加重休克,心肺复苏患儿机械通气的策略,心肺复苏后机械通气的参数选择需考虑的因素心肺复苏后生命体征及监测的各项数据原发病有否肺部疾病气道梗阻情况心功能情况,机械通气治疗哮喘的策略,正常的呼吸道,哮喘发作时,危重哮喘患儿机械通气的适应证,绝对适应证突发性呼吸、心跳骤停意识障碍或明显受损濒死呼吸即将发生呼吸心跳停止的迹象相对适应证患者接受数小时的积极治疗后，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸 (如pH7.20或正在下降中)顽固性低氧血症伴有严重的代谢性酸中毒心肌严重缺血心律失常(如心动过缓、快速心律失常)极度疲劳,重症哮喘只要治疗及时合理，只有极少数(可能不足1%)发展成危及生命的危重哮喘而需要
10、实施机械通气虽然机械通气可挽救重症哮喘患者的生命，但也可能导致严重甚至致命的并发症，因此应严格掌握重症哮喘患者机械通气的适应证,通气模式和参数,开始以控制通气为宜压力控制(常需预设PIP在3035cmH2O)可提供减速气流，有利保证足够的吸气峰流速，但潮气量易波动容量控制(预设潮气量10ml/kg左右)则能保证潮气量需要，但常需较高的通气压力，增加气压伤危险预设呼吸频率1030次/min、吸/呼比以12，维持呼气时间有利于提供足够的呼气时间和防止肺泡内气体滞留吸入氧浓度以保证氧饱和度在95%为宜，通常可短时内吸入100氧不提倡PEEP应用，但也有成功应用PEEP的病例报道,病情改善的指标,支气
11、管痉挛减轻吸40%氧，可维持动脉血气正常PIP30cmH2O奇脉波动小于10mmHgX线胸片显示过度充气减轻，肺不张消失或明显减轻,哮喘机械通气的合并症,气胸纵隔气肿和皮下气肿发生率为1015%，发生与高PIP有关声门下狭窄或赘生物10%其他疾病拔管后为35%病死率为030%,重症肺炎机械通气的指征,机械通气指征,明显或极度呼吸困难呼吸次数较正常明显减少或极微弱的呼吸，全肺呼吸音减低，或出现频繁的呼吸暂停高浓度氧难于缓解发绀呼吸衰竭病情急剧恶化出现昏迷、抽搐、全身状态极度衰竭或出现多脏器受累血气分析对肺炎是否应用呼吸机有重要参考价值急性呼吸衰竭时PCO2在8.09.3kPa(6070mmHg)
12、以上，慢性呼衰PCO2在9.310.5kPa(7080mmHg)以上，吸入60%氧时动脉PO2低于8.0kPa(60mmHg),呼吸机参数设定及调节,神经系统疾患的通气策略,初期尚无肺部感染脑炎患儿，机械通气选择的参数潮气10ml/kg，FiO20.5，呼吸机峰压20cmH2O，呼吸频率接近该患儿年龄的正常值，IE比11.5左右，PEEP 34cmH2O在自主呼吸停止或不规则的患儿选用A/C模式为宜病情稳定，自呼吸逐渐恢复，血气分析常，可以经过SIMV逐渐撤机,重症脑炎和极重型患者，并发肺炎、肺不张、败血症、胃肠功能不全及DIC等病，常需进行综合治疗根据血气分析的数据进行个体化的呼吸管理相应调
13、节通气机的参数，适当增加潮量和呼吸频率，呼吸机峰值亦相应提高,一个经气管切开导管行机械通气的患儿,人-机对抗的处理,镇静适当用安定、水合氯醛等镇静剂，无效可用肌肉松弛剂提高呼吸机参数(如增加通气频率)使用PTV(病人触发的机械通气)等通气方式,镇静和肌肉松弛剂应用,对于极度烦躁和不能合作的患儿，有必要应用镇静和肌肉松弛剂以使人-机协调，并使氧耗和气压伤危险性减少常用镇静剂需警惕引起组织胺释放导致支气管痉挛加重使用的神经肌肉阻滞剂不应引致组织胺释放而导致支气管痉挛,撤 机,撤机、拔管指征,原发病明显好转或控制自主呼吸活跃，且为有效呼吸5ml/kg， -25cmH2O咳嗽有力，吞咽反射正常神志清晰循环功能稳定，血气分析正常而稳定胸片好转呼吸机参数设置为最低值,浅快呼吸指数rapid shallow breathing index=RR/VTRR/VT80，提示易于撤机RR/VT=80105，需谨慎撤机RR/VT105则提示难于撤机,撤机步骤,通气模式的改变A/CSIMV+PSV PSV+CPAPCPAP新生儿给予鼻塞CPAP参数的改变FiO2 0.40.5PIP减至25 (新生儿 25 )降低呼吸频率PEEP降至25,谢谢,
