1、咳嗽与咳痰（cough and expctoration),平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查,不吸烟者慢性咳嗽发病率1423,咳嗽的流行病学调查,1999年，美、欧等地止咳药费用高达7.5亿美元以胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,咳嗽,一、概 念,咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽以清除呼吸道分泌物和气道内异物。,？,长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象,气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开、咳嗽晕厥、疝、失眠,胸内压可到达300mmHg，呼气速度达到2800cm/s,呼吸道疾病,胸膜疾病心血管疾
2、病中枢神经因素,喉部杓状间腔、气管分叉部粘膜最敏感,二、咳嗽原因,刺激,炎症瘀血物理化学过敏,感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出神经(喉下、膈、脊),传入神经(迷走、舌咽、三叉),效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,三、发生机制：,按时间分类： 急性、亚急性、慢性咳嗽,四、咳嗽分类,咳嗽诊断与治疗指南,急性咳嗽 400 ml/24h 或 48h量600 ml,咯血量：,咯血窒息先兆：胸闷，气憋，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安,咯血时伴随症状：,骤发大咯血呼吸道血块阻塞窒息,出血前痰的性状 常有血痰 无血痰,黑便 无 柏油样,反应性 碱性 酸性,血中混有物 痰
3、液，泡沫 食物残渣，胃液,血色 鲜红 暗红、棕黑色、咖啡色,出血方式 咳出，伴咳嗽 呕出,出血前症状 咽部轻痒、咳嗽、胸闷 上腹不适，恶心，呕吐,病因 呼吸系统疾病：支扩 胃肠道疾病：溃疡 结核 食道胃底静脉曲张 肿瘤 肿瘤 心脏疾病： 二尖瓣狭窄 肝脏疾病 其 它： 血液病 胆道疾病,咯血 呕血,咯血与呕血的鉴别,杵状指：支扩、慢性肺脓肿、肺癌,5咳嗽伴随症状,六腑咳-各腑功能失调证候 胃咳：咳而呕，呕甚则长虫出 胆咳：咳呕胆汁 膀胱咳：咳而遗溺,其它：,0 无咳嗽; 1 12次短暂咳嗽2 2次以上短暂咳嗽3 频繁咳嗽,但不影响日常活动4 频繁咳嗽,影响日常活动5 频繁咳嗽,不能进行日常活动
4、,无咳嗽仅在清醒或将要入睡时咳嗽因咳嗽导致惊醒一次或早醒因咳嗽导致夜间频繁惊醒夜间大部分时间咳嗽严重咳嗽不能入睡,6咳嗽程度,咳嗽症状积分标准:,日 间,夜 间,分值,咳痰评估,咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内渗出液，借助咳嗽排出体外。为病理状态。,一、概 念,纤毛摆动速度14mm/分,支气管上皮细胞、杯状细胞和腺体构成纤毛黏液排送系统,1.呼吸道病史、职业及嗜好、咳嗽持续时间长短,2.咳嗽性质、频度、时间、音色、与体位、睡眠关系,3.痰的性状、量、色、气味、是否带血，能否有效咳痰,4.诱发因素、伴随症状,5.咳嗽严重程度、引起的身心反应,6.诊疗、护理经过,二、评估要点,7. 生命体征、
5、意识、了解影象学检查、实验室检查结果,浆液性痰粘液性痰粘液脓性痰脓性痰血性痰,包虫病:大量稀薄浆液性痰+粉皮样物,1、痰的性状, 黄绿色或翠绿色痰, 灰黑色痰 尘肺, 巧克力色脓痰 肺阿米巴病, 铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺梗死, 粉红色泡沫样痰 肺水肿, 痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出,白色念珠菌感染,灰绿色/红砖色胶冻样痰 克雷伯杆菌肺炎,粉红色乳状痰 葡菌球菌肺炎,血痰,肺癌、肺结核、支扩,绿脓杆菌感染,2、痰的颜色, 浆液或粘液性白痰 一般急性呼吸道炎症,3、痰量,以痰量估计疾病严重程度 轻度：10ml/d 中度：10100ml/d 重度：100ml/d,弥漫性肺泡癌:日咳数百至上千毫升浆液
6、泡沫样痰 肺脓肿咳痰：发病12W，脓肿溃破,300500ml/d脓痰,咯痰后中毒症状,4、痰的气味,一般的痰无臭味厌氧菌感染有恶臭,咳嗽强度:最大呼气口腔压60 cmH20有效咳嗽最大呼气口腔压40 cmH20：可能气道分泌物需气道吸引,5、能否有效咳嗽排痰,体液不足痰液粘稠、无力咳嗽、疾病限制痰液阻塞,评价咳嗽效率标准：,END,温馨提示:咳嗽、打喷嚏或处理喷沬后，肥皂洗手切勿凌空咳嗽、打喷嚏,用纸巾掩盖口鼻，纸巾弃于垃圾箱内,患者，男,52岁，急性起病，寒战，高热，咳嗽，痰稠呈砖红色胶冻状，胸部X线显示:右侧肺实变阴影及蜂窝状脓肿。下列哪项诊断最可能？ A. 金黄色葡萄球菌肺炎 B. 军团
7、菌肺炎 C. 支原体肺炎 D. 肺炎克雷伯杆菌肺炎 E. 厌氧菌肺炎,形成性练习,形成性练习,1.引起金属音调的咳嗽是 A纵隔肿瘤 B声带炎 C喉炎 D喉结核 E喉癌,2.大量恶臭痰常见于A肺结核 B肺癌早期 C肺脓肿 D急性支气管炎 E哮喘,3. 咳嗽伴声音嘶哑常见于 A肺结核 B声带麻痹 C肺炎 D气管异物 E肺癌,4.粉红色泡沫样痰常见于 A大叶性肺炎 B葡萄球菌性肺炎 C肺结核 D急性肺水肿 E肺癌5引起急性咳嗽最常见的原因是 A感冒 B肺结核 C慢性鼻窦炎 D肺气肿 E支扩,单选题：,1以下描述正确的是 A一般的痰无臭味 B厌氧菌感染有恶臭 C绿脓杆菌感染痰液呈绿色 D. 咳痰属病理
8、症状 E.铁锈色痰见于急性肺水肿2以痰量估计疾病严重程度 A 轻度：10ml/d B中度：10100ml/d C重度：150ml/d D轻度：20ml/d E重度：100ml/d3常见于夜间咳嗽加重的疾病有 A慢性支气管炎 B支气管扩张 C慢性心力衰竭 D. 肺脓肿 E.肺结核4咳嗽的评估要点是 A咳嗽的音质 B咳嗽的伴随状态 C咳嗽的时间 D咳嗽的程度 E咳嗽的节律,多选题：,形成性练习,男，13岁，近2日，咳嗽、少量白色粘痰，伴随流清涕、鼻塞、流泪、轻度发热,咽喉刺激感或不适，头痛胸部体格检查正常你判断他出现了什么问题？如何处理？,形成性练习,患者男性，16岁，因反复咳嗽、咳痰4年余，加重
9、伴发热3个月于2006年11月入院。患者于4年前初夏开始出现反复胸闷、咳嗽，每日咳黄绿色粘痰2030ml，腥臭多泡沫，偶带血丝，无拉丝；咳嗽、咳痰症状以夜间及晨起为著，夜间常憋醒，排痰后方可好转。伴间断发热，体温最高38，下午及夜间为著。无盗汗、胸痛。 4年前秋于外地医院就诊，X线胸片示右肺上、中叶大片状不规则低密度阴影 多次痰培养为铜绿假单胞菌。先后予多种抗生素治疗，体温可降至正常。3个月前上述症状加重，痰臭分层，最多50ml/d，伴发热（最高38.4）。入院查体BP100/60mmHg，R28次/分，P95次/分。营养差，体重指数（BMI）13.5kg/m2.口唇紫绀，杵状指/趾明显。桶状胸。双肺呼吸音低，满布湿罗音。,案例讨论,诊簖：肺结核？哮喘？ 支气管扩张合并感染？,
