1、气道支架置入术,宜昌市中心人民医院三峡大学第一临床医学院,占 明,一、病史,女性患者，45岁，2012年11月22日 入院发作性咳嗽、喘息1年余，胸闷、呼吸困难1月近1周来喘息、胸闷，呼吸困难明显加重，咳嗽剧烈时感憋闷，窒息感，夜间为重，可闻及喉鸣音无胸痛、咯血，无声音嘶哑当地医院诊断为支气管哮喘，给予抗感染，抗炎平喘治疗效果不佳转入我院,二、既往史,2型糖尿病病史6年余，血糖控制差否认吸烟饮酒史否认高血压、肝炎、结核等传染病病史,三、体格检查,T36.8 P90bpm Bp135/85mmHg SPO2 97%神志清楚，精神差，端坐呼吸浅表淋巴结未及肿大胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大
2、量双相哮鸣音，双肺可闻及湿性啰音心律齐，各心脏瓣膜听诊区未及病理性杂音双下肢不肿,四、辅助检查,血气分析,血常规,肝肾功能,心脏彩超,五、诊断分析,该患者的诊断？1、支气管哮喘急性发作期？诊断依据：中年女性发作性咳嗽、喘息，夜间及咳嗽时加重，可闻及喘鸣可自行缓解及抗感染，止咳平喘可好转发作时双肺可闻及大量哮鸣音2、 2型糖尿病,六、入院后治疗情况,抗感染（头孢他啶）抗炎（甲强龙）治疗，入院时40mg QD，但患者咳喘、呼吸困难症状改善不明显后加量为40mg Q12H平喘、祛痰止咳监测血糖，降糖治疗,六、治疗分析,加强抗炎平喘？,经积极抗感染、抗炎平喘治疗后患者喘息、胸闷呼吸困难无改善,哮喘诊断
3、有误？,其他疾病？,重症感染，抗生素力度不够？,七、双肺增强CT,肿瘤标志物,病理,八、患者的诊断及误诊分析,诊断：右上肺鳞癌并纵隔淋巴结转移癌，气管下段及右主支气管外压性狭窄诊断依据：中年女性反复咳嗽、喘息，咳嗽时呼吸困难加重，以吸气性呼吸困难为主，可闻及喘鸣，进行性加重发作时双肺可闻及双相哮鸣音，可见三凹征抗炎平喘治疗无效双肺增强CT：可见分叶及毛刺，增强扫描可见强化，纵隔左移，其内见增大淋巴结，最大一枚直径约为3.8cm，气管及右主支气管明显受压、变窄。考虑右上肺癌病纵隔淋巴结转移支气管镜检病理提示右主支气管鳞癌,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺
4、激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性: -(1)支气管激发试验或运动试验阳性； -(2)支气管舒张试验阳性(一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12以上，且FEV1增加绝对值200m1)； -(3)最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20。 符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,误诊分析：哮喘诊断标准解读不足CT影像学的重要性,九、下一步治疗方案,气管下段及右主
5、支气管外压性狭狭窄,解除梗阻,外科手术治疗,气管支架置入,十、气管支架置入术,气道支架置入术：气道支架是治疗气管、支气管重度狭窄的有效方法，支架的置入使狭窄的气道得以不同程度的扩张，以保持正常呼吸功能，为原发病的进一步治疗获得了时间，故几乎所有气道内阻、外压原因所致的重度气管、支气管狭窄均适宜支架置入术。 适应症：支气管肺癌、甲状腺癌、食管癌等恶性肿瘤及转移淋巴结通过腔内生长或外压等导致的气道重度狭窄，而无外科手术指征者。气管、主支气管结核，各种原因引起的气管、支气管软骨软化症及各种气管、支气管良性肿瘤等良性疾病导致气道重度狭窄而无外科手术指征者气管插管或切开导致气管壁损伤，愈合过程中形成肉芽
6、瘢痕狭窄。创伤所致的气管、支气管撕裂伤，在其愈合的后期形成瘢痕狭窄。外科手术断端吻合口引起的狭窄等均有支架置入指征。气管食管瘘、支气管胸膜瘘等,十一、术前准备,1、病变的评估气管、支气管的病因：支气管镜检查通过支气管镜获取病因；了解狭窄部位、长度及病变情况；狭窄管腔的硬度及能否扩张；外压性狭窄还是直接侵犯的结果。 参考这些检查结果，为选用支架的型号和判断支架能否撑开狭窄管腔提供依据。 狭窄周围组织及器官的情况：增强CT重点了解病变支气管的厚度、有无钙化及肿瘤浸润等狭窄气管支气管及周围的血管及与临近器官粘连情况等,狭窄的部位、程度及长度： CT三维成像及仿真内窥镜重点了解狭窄部位上端和下端管腔的
7、口径，狭窄管腔的长度,2、支架的选择：要根据病情订制合适支架硅酮类支架：价廉,金属支架网状金属支架；L型支架隆突重建选用Y型支架瘘道存在时，使用覆膜支架 子弹头式支架,十二、气管支气管支架置入术,支气管镜直视下置入法麻醉：喉罩联合静脉麻醉,支气管镜检,镜下见,气管中下段,隆突，左主开口,声门,置入导丝，定位：支气管镜直接测量,支气管镜直视下沿导丝置入支架,到达位置后支架释放,用异物钳调整最佳位置,支架置入术后第1天胸片,支架置入术后第1天支气管镜图像,十三、气道内支架置入的并发症及其防治,近期（2周内）并发症 少见，发生率5%喉痛 一般3天后症状减轻，1周后全部消失，与气管插管和气管镜镜损伤有
8、关；感染和病变局部痰液潴留 经全身应用抗感染药物及支气管镜协助排痰可治愈；少量咯血 多在1周内自愈皮下气肿 术后第2天出现，可能与肿瘤破坏气道壁，支架膨胀后造成气道壁轻微撕裂有关。可自行消失；支架移位 与所选支架直径过小、长度不足、未超越狭窄部位两端1cm有关。支架向远端移位可经支气管镜异物钳牵引复位；心力衰竭 与患者气道狭窄长期缺氧、全麻后心脏负荷增加有关。一旦出现要行术后机械通气改善氧供和对症处理；气胸、纵隔气肿呼吸心跳骤停、脑血管意外,远期（2周-6个月以上）并发症支架腔内肉芽或肿瘤组织生长 主要发生于金属网状支架。不同疾病增生速度不同：外伤后最快，其次是结核，然后是肿瘤。,处理：外伤后
9、增生者行低剂量管腔内放射治疗；结核者经2-3次激光治疗后可随结核的愈合而治愈。无条件作激光的单位，可在支架腔内再置放支架,支架移位、断裂 与支架外部的压迫、病变组织的继续发展、反复和剧烈的咳嗽、反复的排痰障碍致多次支气管镜操作等有关。另外，支架型号选择不当，不能牢固固定于狭窄处也可致支架移位。,凡支架置入后患者出现气促、剧烈咳嗽或呼吸困难，应即使行胸部影像学检查和内镜检查，以明确支架情况。 支架移位的处理：支架取出，必要时再次置入；局部炎症水肿明显时，待炎症消失后放置；不宜取出者，选用可置换的硅酮支架。,支架远端分泌物阻塞 支架的放置影响气道纤毛运动和呼吸周期舒缩运动，均影响痰液排出。尤其是患者年龄大，肺部病变严重，肺功能差者更易发生。以硅酮类和带膜支架为多见。因此，防支架后常规抗感染治疗，鼓励咳嗽，雾化吸入，必要时纤支镜协助排痰。出血 支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，发生迅速，死亡率高。与支架型号过大有关。预防为主，尽量选用型号小的支架。支架置入后再狭窄 多见于肿瘤患者，在支架置入后48小时内发生。表现为突然出现的呼吸困难。原因是支架支架型号过大，扩张后压迫肿瘤组织形成坏死，组织水肿后阻塞支架通道。支架置入后需急诊纤支镜清除支架表面坏死组织，改善通气。尽量选用型号小的支架。瘘管形成 部分与支架本身压力有关。可行外科治疗。,我们的团队,
