1、,胃癌术后并发症出血,主要内容,1、术后出血原因及分类2、临床表现3、诊断4、治疗5、护理6、预后,汪汪标题,胃癌术后出血根据出血时间，以术后24小时为界，可分为术后早期出血与术后晚期出血早期出血，出血部位常为吻合口及胃粘膜出血，术后早期出血经保守治疗多可自行止血；晚期出血主要为溃疡性的出血，如吻合口溃疡、残胃黏膜溃疡等,术后出血原因及分类：,胃外科,根据患者发病的原因，又可以分为腹腔内出血、消化道出血、凝血功能异常导致的出血等。,腹腔内出血：早期腹腔出血其常见原因为：术中血管结扎不结实，术后早期即发生线结脱落；手术过程中出现重要的脏器误伤、胃黏膜损伤，如未能及时发现并有效止血，则会导致术后出
2、血由于手术切除范围广、创伤面积大，易导致术后创面渗血，但此种出血多可自行停止。发生较晚的腹腔内出血，患者多合并有其他并发症(如腹腔内感染、吻合口瘘)，感染侵蚀正常组织导致其发生坏死、线结脱落而发生出血,胃外科,消化道出血术后的消化道出血多为吻合口出血、残胃粘膜损伤出血或旷置溃疡出血。术后胃内出血多位于在残胃的切割平面上，如术中钳夹组织用力不当、操作粗暴均可以引起粘膜损伤，而不恰当、不正确的选择、使用吻合器械还可造成吻合口出血、吻合口瘘的发生。 国内文献报道，术后早期出血患者出血量超过1000ml的患者中，合并有凝血功能障碍者高达20。因此，术前合并有凝血功能障碍的患者，积极治疗后再行手术治疗，
3、对于降低术后出血发生率也非常重要。,胃外科,临床表现,1.一般表现2.失血性休克表现,胃外科,一般表现,消化道内出血的患者，其术后胃肠减压管内可见引流出新鲜血液，如果患者出血量大、速度快，除了胃肠减压管内可引流出血液，患者还可有恶心、呕吐、呕血等症状；在大量出血之后，大部分患者有便血。,胃外科,腹腔内出血的患者，主要表现为大量鲜血经引流管流出,术后第一天,术后第二天,术后第三天,胃外科,失血性休克表现,(1)循环衰竭征象：在经急性大量失血后，患者由于有效外周循环血容量迅速减少，出现循环衰竭征象，呈休克前期表现。通常患者都会有为头昏、心慌、乏力、站立时发生晕厥、皮温下降、心率加快、血压降低等，严
4、重者呈休克表现。,胃外科,（2）贫血、血象变化：在出血一段时间后，伴随着组织液渗入血管内、加上体外补液使血液稀释，患者出现贫血。,胃外科,(3)发热:大量出血的患者，多数会在24小时内发生低热，低热在3-5天后可降至正常。(4)氮质血症：患者发生消化道出血后，大量血液进入肠道，血中的蛋白在肠道消化并回吸收入血液循环，导致血液尿素氮水平短暂可升高，临床上称为肠源性氮质血症。一般不超过140mmolL(40mgd1)，并在3-4天后逐渐降至正常。,胃外科,诊断标准,胃癌术后出血的患者满足下列一项者即可诊断为术后出血：患者24小时以内血红蛋白下降超过39dL；患者胃管(或者腹壁引流管)引流200mL
5、血性液体；患者急救过程中需至少输入至少2U浓缩红细胞，才能够维持患者生命体征；患者血压下降、心率增快，呈休克前期表现；血压下降达40mmHg以上，并至少给予2U浓缩红细胞才可以维持患者生命体征平稳者。,胃外科,辅助检查,(1)血常规：检查血常规检查患者红细胞计数、血色素水平呈进行性下降的趋势，患者24小时以内血红蛋白下降超过39dL即可明确诊断为术后出血。(2)钡餐、CT检查钡餐造影：在术后出血的诊断中，此方法适用于出血已停止和病情稳定的患者。CT检查腹腔内积液影，在排除患者感染的情况下，则提示患者可能有出血发生。,胃外科,(3)胃镜检查 在上消化道出血的诊断治疗过程中，胃镜起到的作用不可忽视
6、。不过对于胃切除术后出血的患者，胃镜并不作为常规的检查与治疗手段，因术后短期内行胃镜检查有一定的危险，可能造成吻合口瘘等并发症。(4)血管造影 血管造影目前是诊断出血最有效的方法口。其优势在于不仅对于出血的检查率高，还可以准确找到出血部位，能够确定出血部位，,胃外科,治疗,1.一般治疗2.药物治疗3.内镜治疗4.血管造影及介入治疗5.手术治疗,胃外科,1.一般治疗：监测其维持生命体征；并记录患者心率、血压、出血量、尿量等；建立静脉通道并保持通畅，快速补充血容量2.药物治疗(1)止血药 患者经口服或胃管内输注凝血酶、云南白药等其止血迅速，效果确切；静脉输注促凝血药维生素K、氨甲苯酸等(2)抑制胃
7、酸分泌 H2受体拮抗剂(例如甲氰咪胍)能够抑制胃酸升高胃内pH，降低H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血有确切疗效。(3)其他药物生长抑素及其衍生物(奥曲肽，善宁等)，可显著减少门静脉血流量，降低门脉血压，继而达到止血效果。血管加压素利尿药，也可有效减少出血量。,胃外科,3.内镜治疗可以直视下进行止血4.血管造影及介入治疗:在诊断的同时，可以完成止血。尤其适合于不能够耐受手术的老年体弱患者。5.手术治疗:对于术后发生出血的病人，多数病人不需要手术治疗即能治愈。再次手术适用于病人经保守治疗治疗48h后未见好转或者生命体征非常不稳定的患者。,胃外科,护理,1.严密监测患者生命体征2.加强对胃肠减压引流液量和色的观察，若术后短期内从胃管内引流出大量鲜红色液体，持续不止，及时报告医生。3.遵医嘱应用止血药和输新鲜血等。4.若经非手术治疗不能有效止血或出血量500ml/h时，积极完善术前准备。,胃外科,预后,出血是胃癌手术后比较严重的并发症，患者死亡率较高，国外文献报道约为13%-25。 高龄患者(60岁)或合并心、肺、肝、肾功能不全；一次性出血量大或者短期内反复发生出血者往往提示患者预后不良。 因此，对于胃癌术后的患者，应积极处理合并症、评估分析患者可能导致出血的因素并加以预防，才能不断降低胃癌术后出血的发生率。,谢谢！,
