1、复杂胫骨平台骨折的治疗,宜昌市第一人民医院陈剑锋,Schatzker分类,型单纯劈裂骨折型劈裂合并压缩骨折型 单纯中央压缩骨折型 内髁骨折,Schatzker分类,型 双髁骨折型 伴有干骺端与骨干分离的平台型和型同属于复杂的胫骨平台骨折,受伤机制,外翻应力所致的外髁骨折多见。站立时，膝外侧受外力打击或间接外力所致内翻外力，股骨内髁下压胫骨内侧平台致骨折，塌陷。,受伤机制,垂直压力，外力沿股骨向胫骨直线传导，致股骨两髁冲击胫骨平台，可形成“Y”或“T”形骨折,受伤机制,影像学检查,胫骨正侧位片CT螺旋CT三维重建应力位X线片,手术指征,1关节面塌陷或移位大于10mm 2韧带损伤导致关节不稳3轴向
2、对线不良4开放性骨折5有严重合并症的骨折,治疗目的,尽可能恢复关节面关节的轴向对线和稳定性恢复关节功能减少创伤后关节炎的发生,手术时机,最好在损伤当天进行否则应延迟到伤后7至10天，等待水肿及组织反应消退后进行,手术入路,膝前正中切口双侧髌旁切口 避免膝前“S”或“Y”形切口辅助后内侧切口,外侧髌骨旁入路,后内侧辅助切口,手术入路,胫骨结节截骨可显露胫骨内外髁，但对血供破坏严重。一旦发生感染，极易成为死骨。,手术显露,对髌韧带行“Z”形切断，可清楚显露胫骨平台结构，术后将其缝合,手术显露,半月板应尽可能保留，不能为了显露清楚而牺牲半月板从双侧半月板下方可以清楚地显示胫骨平台，而不波及半月板以上
3、关节内滑膜结构,复位要点,对压缩的骨块一定要完全撬起，可以稍微“矫枉过正”必须在撬起骨块后有效植骨,复位要点,在外髁通过骨折线翻开外侧骨折块，直接对骨关节面进行撬剥复位,复位要点,在垫高压缩的关节面时可采用关节面下的骨后端开窗，用钢棒向上敲击以托起关节面 在C臂机透视下明确复位情况，用复位钳和克氏针等暂时固定,植骨材料,自体骨，包括松质骨、皮质骨羟基磷灰石等植骨代替物异体松质骨我们倾向于使用自体松质骨，能够填满整个腔隙，发生感染等机会少,植骨要点,植骨应压紧，否则术后负重时关节面易出现再次塌陷植骨过多将会产生分离移位,支撑钢板类型,传统T形或L形钢板GOLF钢板LTCP（梯形加压钢板）,手术方
4、式,传统双侧支撑钢板固定外侧支撑钢板，前内侧采用较小的防滑钢板单纯外侧支撑钢板固定，内侧螺钉固定外固定支架,传统的切开复位双侧钢板内固定治疗，由于创伤大，软组织广泛剥离，术后感染发生率极高。,Horwitz等进行单纯外侧支持钢板，双侧支持钢板和外侧支持钢板加内侧抗滑钢板的生物力学测定，发现除单纯外侧支持钢板的稳定性明显差之外，后两者获得的稳定性没有区别。,手术方式,单纯外侧支撑钢板固定，容易术后发生膝内翻，严重影响患膝功能恢复螺钉固定效果远不如支撑钢板,抗滑钢板应用于胫骨平台骨折，既符合有限内固定的概念，减少软组织的剥离，又能重建内侧皮质的完整性，中和屈曲张力，有效的防止内侧骨折移位。,对骨折
5、粉碎严重、软组织条件较差的患者，外固定支架联合牵引，可以维持下肢正常的轴线，效果良好环形外固定架优于单臂半钉外固定器,固定要点,骨折固定后应检查骨折的稳定性，同时再次检查关节的稳定性，决定是否予以韧带修补,固定要点,按照胫骨干骺端和髁部的形状对所选择的支撑钢板进行塑形，将已塑形的钢板，近端置于干骺端，远端要足够长以确保骨折坚强固定,固定要点,从外向内通过拧入螺钉对螺钉的位置不可过高，以免进入胫骨内髁关节 近端的松质骨螺钉方向垂直于骨折线 松质骨螺钉必须穿过对侧骨皮质,固定要点,骨折塌陷后撬起的骨质及植入骨不能对抗拉力螺钉作用在骨折端的压力，因而拉力螺钉不可拧得过紧，防止再移位,主要并发症,伤口
6、感染创伤性关节炎,伤口感染,术前仔细评估软组织情况选择适当的手术时间全层皮瓣,伤口感染,骨膜外剥离骨折块尽量减少骨折区的软组织剥离尽量减少植入物的体积,伤口感染,出现浅表伤口感染，立即切开清创引流清创可多次重复进行待伤口干净，争取二期缝合旋转皮瓣、甚至带血管游离皮瓣可作为选择,创伤性关节炎,关节不稳定 膝关节屈曲小于20时，出现10及以上的膝内翻或外翻轴向对位不良 轴向成角大于5,复位不良导致关节软骨受3个力学因素影响软骨的机械切削破坏作用摩擦系数增加致软骨面磨损变性压应力和剪应力增加，软骨纤裂,术后34天开始CPM功能锻炼，60左右术后1周达到90早期活动均为非负重性活动不提倡过早负重，一般3个月后进行,在良好复位、坚固固定的基础上进行早期关节活动，有利于关节面的修整、模造与重塑。,谢 谢,
