1、不典型心肌梗死心电图的识别,张志勇 宿迁市第一人民医院心血管内科,2,内容,一、心肌梗死新分类及典型心电图的改变二、不典型心梗的定义及心电图的表现 1、T波改变 2、ST-T改变 3、异常Q波改变或 R波改变 4、合并其他心电图的异常三、临床易忽略的心电图综合征 1、巨型R波”心电图综合征 2、 Wellens综合征 3、 Dewinter综合征 4、 6+2现象 5、缺血性J波 6、胸导联U波倒置综合征 7、全胸导联T波直立综合征,急性心肌梗死定义（2012),心肌梗死新的心电图分类,再灌注治疗三不等原则,典型心肌梗死心电图,心肌梗塞的三种病理损伤心电图改变,T波改变,ST-T改变,异常Q波
2、或QRS波变化,内膜下缺血,外膜下缺血,ST段抬高心肌梗死急性期的心电图表现,A超急期,B进展期,C确定期,典型心肌梗死心电图改变及其动态演变,8,非ST抬高型心肌梗死的心电图表现,正常 心肌梗死,V4 V4V4,心电图改变,出现深而对称的负向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesST段压低ST segment depressionR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ),心肌梗死心电图表现,心肌梗死的心电图的表现取决于：1、梗死的范围及部位2、梗
3、死的时间3、病变血管及侧枝循环的情况4、既往情况及合并症,心电图对诊断急性心肌梗死的特异性很高，但敏感性仅为70%-80% ，而心电图正常的心肌梗死占所有心肌梗死的10%以上,ST段抬高型心肌梗死,非ST段抬高型心梗,不典型心梗的含义,心肌梗死不典型心电图改变及其诊断,1、心电图正常或伪正常2、仅有ST-T变化的心肌梗死3、非典型Q波变化的心肌梗死4、仅有R波电压变化的心肌梗死6、合并心电图其他异常变化的心肌梗死,心电图正常或伪正常,1、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死或多支血 管病变。2、原有慢性心内膜下心肌缺血的ST段下移和T波倒置表现，与心肌梗死时ST段抬高和T波直立高耸互
4、相抵消而使心电图表现为正常。3、存在缺血预适应，或有侧支循环建立,症状,心电图,心肌标志物,重,轻,有,无,仅有ST-T变化的心肌梗死,急性心内膜下心肌梗死超急性期MI部分心肌梗死乳头肌梗塞多次心肌梗死,表现为非ST段抬高的AMI,TRITONTIMI38，NSTEMI中26%罪犯血管闭塞其中下侧壁区域占67%,PARAGON-B研究， NSTEMI中27%罪犯血管闭塞其中LCX占48.4%,梗塞面积2cm者，88.7%有心肌梗死心电图改变而0.52 cm者仅47.1%呈现梗塞图形。,“STEMI”* 病人罪犯血管,LAD 44-56%;RCA 27-39%LCX 17%,超早期心电图改变,可
5、持续数小时,多数为T波高耸,底较宽,升肢和降肢不对称； 表现为两肢对称似圆柱状的高耸T波；或T波振幅稍为增宽变圆；,下壁心肌梗死演变超早期改变,前壁心肌梗死演变超早期改变,典型心肌梗死超早期改变,T波高大相关疾病特点及鉴别,冠状T波改变-部分心梗,多系小灶性或内膜下MI;既无QRS波群变化,也无ST段移位变化;仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演变规律;如T1T、,TavlRV2RV3 见于某些前间壁或前壁MI须除外 右位心、右室肥大 等2、R波或QRS振幅明显降低 较轻微的侧壁心梗或某些广泛MI3、 RV1V3高耸 正后壁MI时,V1V3导联表现为R波高耸且增宽,T波高 耸4、细小r波5、
6、显著降低或QRS碎裂波,R波振幅变化,QRS波群起始部的切迹、顿挫,32,线性r波,线型r波 指胸前导联r波振幅较小，一般0.15mV，且呈升支及降支合为一条线型，故称。若连续两个导联则意义明显。 研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS型，则意义明显。r波胚胎： 心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上的r波，时限多10ms,电压很小，常不超过基线，提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。,常规导联无典型梗死波形的特殊部位心肌梗死,正后壁心肌梗死。右室壁心肌梗死。局限性高侧壁心肌梗死
7、。典型心电图改变延迟出现的心肌梗死。心房梗塞。,正后壁心梗,心电图特点,急性下壁心梗及右室梗死,心房梗死,LBBB和AMI,LBBB和AMI,动态演变,Cabrera征；Chapman征,LBBB和AMI,以任何导联ST抬高幅度与S波深度比值（ST/S TV6 可能是前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。,拇指法则,心肌缺血狡猾信号,ST-T抬高伴J点抬高,ST-T上斜性抬高伴宽大T波,ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立,ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波,对称倒置T波，可能有透壁梗死,总结,早期识别心梗心电图不典型患者能减少不良事件怀疑心梗患者需要常规行18导联心电图需熟悉典型急性心梗心电图特征及动态演变规律不典型急性心梗心电图中存在典型之处不能孤立去解释单份心电图需结合患者病史及相关检查去分析对诊断不明确的，要动态观察心电图变化无动态心电图演变，需考虑其它病因临床操作规范化,感谢聆听,
