1、胰岛素泵强化治疗的临床应用,济南市房管中心医院卢军:13325120629,胰岛素泵的原理胰岛素的选择目标血糖的确定胰岛素泵治疗的剂量确定 1.初始日总量 2.餐前量 3.基础量 4.临时追加量 5.胰岛素递减比率 6.怎样安全快速精细调整血糖胰岛素泵强化治疗的优越性胰岛素泵强化治疗的适应症,正常胰岛素分泌模式,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,700,600,500,400,300,200,100,胰岛素分泌 (pmol/min),正常特点：小剂量持续分泌有大剂量分泌,Polonsky et al. New Eng. J.Med. 1996;
2、 334,正常人的血糖特点,正常人的血糖特点1.血糖在一定范围内波动2.餐后2小时血糖比餐前高 1-2mmol/l3.任何一餐不吃的数小时内血糖平稳或仅有轻微地下降，其幅度=1.7mmol/L下一餐前血糖与上一餐前大体相当,CSII：模拟生理性胰岛素分泌模式,运动时使用减量的基础率,1.基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要,3.临时追加量: 解决高血糖,2.餐前大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,12 pm,6,5,4,3,2,1,增加基础率，防止黎明现象,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,胰岛素的单位,胰岛素泵治疗时使用哪种胰岛素
3、1.超短效胰岛素:诺和锐、优泌乐2.短效胰岛素:诺和灵R笔芯、优泌林R笔芯、甘舒霖R笔芯,首先确定血糖控制目标,依据指南设置治疗目标成年糖尿病人一般控制目标 餐前 4.4-7.0mmol/L 餐后2小时 5.0mmol/L设置目标个体化 反复低血糖者: 5.6-8.9mmol/L 妊娠时,适当下调目标值 餐后2小时 6.7mmol/L,3.高血糖极少低血糖 泵前总量X100%,1.经常发生低血糖 泵前总量X(0.70.8),已经使用胰岛素的病人,2.血糖控制良好无低血糖 泵前总量X(0.80.9),根据泵治疗前胰岛素剂量 及患者血糖状况计算,初始胰岛素日总量问题,初始胰岛素日总量问题,根据体重
4、计算日胰岛素总量=体重（kg）0.44,未使用胰岛素的病人,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,70%100,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,餐前量的问题设定: (方法一)餐前量（U/日）=日总量 X 50%（) (早:中:晚 4:3:3)(方法二)碳水化合物/胰岛素比例500/450 法则判断餐前量 估算公式500（450）全天胰岛素总量（TDD） 含义：1u 胰岛素所对应的碳水化合物的克数 由个人的胰岛素对付CHO的敏感性决定餐前量合适
5、的标准:餐后2小时血糖比餐前高1.7mmol/L举例： 10mmol/L/8mmol/L 6.5mmol/L/8mmol/L,成人基础率,儿童或青少年基础率,基础率的问题,正常人的基础率形成机制:由于人体内分泌应激激素昼夜节律造成的. 正常胰岛非进食状态下微量胰岛素,黎明现象,黄昏现象,对于快速增长期的儿童,为对抗入睡后快速大量分泌的生长激素,常需要自晚后至前半夜增加基础率.,基础率的问题基础率量（U/日）=日总量 X 50%（）,1.按24小时基础率分配表设置2.按6段法(美敦力)00-03-09-12-16-20-24,调整基础率的原则1.先按基础量表粗略调整，再个性化调节。 (普遍偏高或
6、偏低时，调整日总量,基础量尽可能按基础量表设置)2.根据血糖变化趋势，判断基础率合理性。3.先注意夜间基础率。22:00-3:00或3:007:00 4.追根求源，寻找引起血糖不合理的真正时段。时间：3:00 7:00 / 10:30 12:00 / 14:30 18:00 / 20:30 22:00 血糖: 15 10 11 9 14 11 17 14.85.个性化调节时,注意提前调整胰岛素量，一般4小时。 超短一般1-3小时 短效一般4-5小时 例如7:00血糖10mmol/l 应在 3:00-4:00-5:00-6:00-7:00调整基础量合适的标准：任何一餐不吃的数小时内血糖平稳或仅有
7、轻微地下降，其幅度=1.7mmol/L下一餐前血糖与上一餐前大体相当,临追加量的问题胰岛素敏感因子定义:胰岛素敏感因子：表示单位胰岛素小时之内能降多少个血糖公式：胰岛素敏感因子胰岛素日总量（适用超短效胰岛素）胰岛素敏感因子胰岛素日总量（适用短效胰岛素）应用:1.计算临时追加量纠正意外高血糖2.指导调整胰岛素增幅3.估测胰岛素总量,临时追加量的问题应用举例：一病人用 40IU 甘舒霖R胰岛素，现血糖控制情况一般，晚餐后2小时血糖为18mmol/L.根据敏感系数计算临时追加量：83/40 = 2.1 （18-8）/ 2.1 = 4.8 IU,胰岛素递减比率一般按20%-25%计算应用:预测临时追加
8、量是否合适，提前预防低血糖应用举例：一病人用 40IU 甘舒霖R胰岛素，现血糖控制情况一般，晚餐后2小时血糖为18mmol/L.根据敏感系数计算临时追加量：83/40 = 2.1 （18-8）/ 2.1 = 4.8 IU追加胰岛素后2小时后，再测血糖1.假如 血糖为13 mmol/L 再2小时血糖基本能达到目标血糖2.假如 血糖为16 mmol/L 再2小时血糖高于目标血糖3.假如 血糖为8 mmol/L 再2小时血糖低于目标血糖，可能出现低血糖,怎样安全快速精细调整血糖?1.充分考虑各种因素后初始合理的日总量 先小剂量 后大剂量 防备第一天低血糖2.灵活运用临时追加量(1).解决临时高血糖
9、(2).快速靠近合理的日总量3.初始胰岛素日总量安全范围,快速靠近合理日总量 一般日总量 体重X0.7或0.8 1.0 4.紧密结合餐前量和基础量合适的标准 餐后血糖比餐前高出1-2单位血糖, 下一餐前血糖与上一餐前大体相当5.合理解决低血糖 （1）5g糖升高1mmol/L 血糖 （2）按胰岛素递减比率 提前预测是否低血糖,应用举例一病人用 40IU 甘舒霖R胰岛素，现血糖控制情况如下:时间：3:00 7:00 / 10:30 12:00 / 14:30 18:00 / 20:30 22:00 血糖: 12.5 15 9 7 8.2 7 15 12.8第一.根据餐前和餐后血糖,判断餐前量是否合
10、适 早餐量偏高（-2.5） 午餐量正常 晚餐量偏低(+3.4)第二.判断夜间基础量是否合适 前半夜基础量基本正常,后半夜基础量偏小第三.看白天基础量,特殊患者:1.脆性糖尿病(“brittle” diabetes)患者的血糖非常容易波动。 隔餐分段调整基础量2.对于快速增长期的儿童,为对抗入睡后快速大量分泌的生长激素,常需要自晚后至前半夜增加基础率. 基础量不符合24小时成人基础率的规律3.糖尿病合并妊娠或妊娠合并糖尿病 随着孕期的变化基础总量是变化的 4.餐后血糖偏高，下一餐前又偏低的时间：3:00 7:00 / 10:30 12:00 / 14:30 18:00 / 20:30 22:00
11、 血糖: 6 6 18 4 19 5 17 6.5 改变饮食类型,胰岛素泵治疗对糖尿病患者的意义,克服每日多次注射胰岛素无法解决的难题:胰岛素微量持续输注,计量准确，保持全天血糖平稳可分多段设置基础率,明显克服了传统注射无法避免的低血糖,清晨血糖增高现象餐前量按实际进餐时间，进餐量设置餐前大剂量,更利于餐后血糖的控制随意临时追加量，及时解决偶然的高血糖有效控制并发症减少注射的痛苦生活正常化,自由度提高,恢复信心,胰岛素泵治疗的适应症,采用多次注射胰岛素血糖控制仍不佳者，尤其1型糖尿病脆性糖尿病频繁发生低血糖，尤其夜间低血糖的患者黎明现象明显者生活不规律，不能按时就餐的患者追求高质量的患者，想严格预防并发症的发生妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠已有并发症，特别是痛性神经病变的患者新发的1型和2型糖尿病患者进行短期的泵强化治疗，解除高糖毒性，有利于保存更多的胰岛功能，延长蜜月期糖尿病存在急性事件，如感染，创伤，酸中毒等,选择是成功的关键!,
