疑难病例修改后罗龙.pptx
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1、疑难病例-39床,基本信息,姓名: 马宇文 性别:女 年龄:19岁 职业:文秘婚否:未婚 民族:汉族地址:湖南省湘潭市易俗河镇 文化程度:高中入院时间:2017.09.07,主诉,夜间尖叫3年,抽搐8月,双下肢乏力、尿储留半月,现病史,患者2014-2017患者夜间尖叫,曾多处就医,未诊断“癫痫”,未服用抗癫痫药物,2017年年初以来患者有夜间抽搐,未再尖叫,临床表现为意识丧失,向左侧转颈、双眼球上翻、牙关紧闭、流涎、四肢抽搐,持续约1分钟至数分钟缓解,2017.8外院诊断癫痫,服用奥卡西平后,抽搐未再发。半月前无明显诱因开始出现发热,具体体温不详,后出现右下肢乏力,逐渐发展为双下肢乏力,第二
2、天出现小便储留,当地医院完善泌尿系彩超未见异常,8.24在湘潭县人民医院就诊,完善头部+脊髓MR示:C4椎体平面以下颈胸腰段脊髓内条片状异常信号。予以抗感染、甲基强的松500mg冲击治疗5天后换为口服强的松+地塞米松治疗,双下肢乏力及小便储留无明显好转,全身出现红色皮疹,略高出皮面。为求进一步诊治,遂来我院,以“脊髓病变查因”收住我科,起病以来,精神一般,食欲可,睡眠可,体重无明显变化,大便正常,导尿管植入导尿状态。,既往史,患者2017年初即到广州工作,有吃生鱼片史,否认糖尿病、高血压、冠心病等病史,乙肝病史及其其他传染病病史:无。手术史:无。外伤史:无。血及血制品输注史:无。过敏史:无。预
3、防接种史:不详。,入院一般体查,T:36.5,P:78次/分,R:20次/分,BP:105/60mmHg,发育正常,营养中等,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心率78次/分,律齐,未闻及明显杂音。腹软,肝脾肋下未扪及,腹部无压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛,四肢无水肿。全身可见斑片状红疹,略高出皮面。尿管植入后状态。,入院专科体查,神清语利,双瞳等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,眼球运动到位,未见眼震,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,软腭上抬有力,咽反射存在,转颈耸肩有力,双上肢肌力、肌张力正常,双下肢肌力3+级,肌张力正常,四肢腱反射(+),T10以下感觉
4、减退,双侧指鼻试验阴性,腹壁反射未见明显异常,双侧巴氏征可疑阳性,患者未下床行走。,辅助检查,2017.8.24-9.7湘潭县人民医院住院行相关检查血常规示:白细胞:17.5 10*9/l,中性粒细胞比率:38%,嗜酸性粒细胞比率:16.7%,肝功能:谷丙转氨酶373u/l,谷草转氨酶:103u/l。腰穿:脑脊液蛋白:743mg/l,余常规、生化未见明显异常,NMO抗体阴性。,辅助检查,胸片、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、泌尿系+消化道彩超、头部CT未见明显异常。,辅助检查,8.24头部CT未见异常,8.25头部MRI未见异常,辅助检查,2017.8.25 头+颈胸腰MR示:C4椎体平面以下脊
5、髓内条片状异常信号。,辅助检查血常规,辅助检查肝功能,辅助检查,甲肝、戊肝、自免肝、抗核抗体、免疫全体、血寄生虫(疟原虫、微丝蚴、回归热螺旋体、弓形虫)未见明显异常。9.13行骨穿示:骨髓增生明显活跃,粒系比例正常,嗜酸性粒细胞比例明显增高,形态未见明显异常。红系比例减低,以中晚幼红为主,成熟红细胞大小基本相等,全片共见巨核细胞43个,血小板意见,请结合临床。9.15复查泌尿系+消化道彩超未见明显异常。,辅助检查,2017.9.9复查胸腰椎MR平扫+增强示:T11、12水平椎管内脊髓及圆锥脱髓鞘病变待排除,必要时复查。,入院后治疗,9.7,9.8,9.11,9.13,9.30,9.25,泼尼松
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