1、危重病监护,徐州市中医院急诊医学教研室,危重病概述,危重病医学(critical care medicine )、重症医学（intensive care medicine）是一门研究危重病发生、发展规律及其监护与治疗的科学，具有多学科交叉、渗透、综合性特点，趋于从整体上探讨各种危重病的发生机制、发展过程、综合救治以及预后和转归。重症加强治疗病房（intensive care unit, ICU）是重症医学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监测和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。,危重病概述,I
2、CU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量 重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志,危重病概述,ICU是一个“三集中”的特殊的单元。一是集中了各种病情多变、危象丛生的急性可逆性危重患者；二是集中了众多先进的监护仪器、急救设备及生命支持装置；三是集中了具有最新的理论、知识、技术与方法医护人员。,ICU发展史,1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺
3、部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU) 。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。,危重病概述,国内 1980年前后开始陆续组建北京协和医院在1984年正式成立综合性ICU。解放军304医院（全军创伤治疗中心）1985年成立综合性ICU。,ICU的分类,综合ICU (重症医学科)专科ICU SICU 外科ICUMICU 内科ICU （部分）综合ICUPICU 儿科ICUEICU 急诊ICUCCU 冠心病ICURICU 呼吸ICUNICU 神经科ICU 专科ICUK
4、ICU 肾病ICU,专科ICU,ICU的规模,ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数占医院病床总数的28为宜，可根据实际需要适当增加 每个ICU管理单元以820张床位为宜 床位使用率以6575%为宜，超过80则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。,ICU病房建设标准,ICU开放式病床每床的占地面积为1518 m2 每个ICU最少配备一个单间病房，面积为1825 m2 鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。温度应维持在（24.01.5）左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1
5、套，开放式病床至少每2床1套,ICU病房建设标准,要有足够的辅助用房，基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5：1以上。 整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。 要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。,ICU必配设备,每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压
6、吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上 每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。 三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊），每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台,ICU必配设备,每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵 心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（喉镜、气管导管、各种接
7、头、急救药品等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备 三级医院的ICU应该配备B超1台。医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁X线、生化和细菌学等检查,ICU选配设备,简易生化仪和乳酸分析仪 闭路电视探视系统，每床一个成像探头 脑电双频指数监护仪（BIS） 输液加温设备 胃黏膜二氧化碳张力与pHi测定仪 呼气末二氧化碳、代谢等监测设备 体外膜肺（ECMO） 床边脑电图和颅内压监测设备 主动脉内球囊反搏（IABP）和左心辅助循环装置 防止下肢深静脉血栓（DVT）发生的反搏处理仪器 胸部震荡排痰装置,ICU的人员配备,ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.81:1以上。医
8、师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.53:1以上,ICU的收治范围,急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经ICU严密监护和随时有效治疗死亡风险可能降低的患者 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围,收治标准,ICU收治标准参考三
9、方面内容的综合科考虑，包括优先级别、诊断以及客观指标。1、优先级别 优先级别用于区分最需要收入ICU室（一级）到收入ICU对预后不能提供帮助的人群（四级）。（1）一级：病情危重、不稳定，只有ICU才能提供足够的加强治疗和监护。这些治疗包括呼吸机支持、持续的血管活性药物、持续肾脏替代等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持、休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和（或）血管活性药物支持。治疗积极程度无限制。,收治标准,（2）二级：需要加强监测并立即进行干预，如慢性疾病状态发展成急性内科或外科重症，治疗积极程度无限制。（3）三级：病情危重不稳定，但由于基础疾病本身或急性病变的特点，康复的可能性不大。
10、患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度常受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染、心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。,收治标准,（4）四级：通常不合适收入ICU室。收治这类患者需要根据个别情况并经重症医学科主任同意。包括如下两类：低危：ICU室的加强治疗对患者没有太大的意义（病情过轻，无需监护）。如一般性的外周血管手术、血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒、轻度的充血性心力衰竭、药物中毒等。不可逆性疾病终末期、死亡不可避免（病情过重，加强治疗无意义），如严重的不可逆性脑损坏、不可逆的多器官功能衰竭、转移性肿瘤对化疗/放疗无效（除非患者接受
11、特别的方案治疗）等、病人拒绝加强治疗和（或）监护，仅接收安慰治疗、脑死亡的非器官供给者、持续植物状态等。,收治标准,2、疾病诊断 依据疾病诊断和临床表现来决定是否需要收住ICU。（1）心血管系统伴有并发症的急性心肌梗死。心源性休克。需要密切监测和干预的复杂心律失常。急性充血性心力衰竭合并呼吸衰竭和（或）需要血流动力学支持。高血压急症。不稳定性心绞痛，特别是伴有节律异常、血流动力学不稳定或持续胸痛。心脏停搏。心包填塞/缩窄伴血流动力学不稳定。主动脉夹层动脉瘤。心脏完全传导阻滞。,收治标准,（2）呼吸系统急性呼吸衰竭需要呼吸机支持。肺栓塞伴有血流动力学稳定。HDU患者出现呼吸恶化。需要加强呼吸道管
12、理，而在普通病区以及HDU不能实施。大咯血。呼吸衰竭已行紧急气管插管。,收治标准,（3）神经系统急性脑卒中并神志改变。昏迷：代谢性、中毒性或非中毒性。颅内出血并有脑疝危险。急性蛛网膜下腔出血。脑膜炎伴神志改变或呼吸受累。中枢神经系统或神经肌肉疾病致神经系统或肺功能恶化。癫痫持续状态。脑死亡或可能发生脑死亡的患者拟行器官捐献的。脑血管痉挛。严重的颅脑外伤患者。,收治标准,（4）药物摄入或药物过量药物摄入后血流动力学不稳定。药物摄入后神志明显改变、呼吸道保护能力丧失。药物摄入后癫痫发作。（5）胃肠道系统危及生命的消化道出血，包括低血压、心绞痛、活动性出血和（或）存在合并症。爆发性肝衰竭。重症胰腺炎
13、。食管穿孔伴或不伴有纵隔感染。,收治标准,（6）内分泌系统糖尿病酮症酸中毒并发血流动力学不稳定、神志改变、呼吸功能不全或严重的酸中毒。甲状腺危象或黏液性水肿性昏迷伴有血流动力学不稳定。高渗性昏迷和（或）血流动力学不稳定。其他的内分泌性疾病如肾上腺危象伴有血流动力学不稳定。严重的高钙血症并神志改变，需要血流动力学监测。低钠或高钠血症伴随癫痫发作，神志改变。低镁或高镁血症伴血流动力学受累或心脏节律异常。低钾或高钾血症伴心脏节律异常或肌肉无力。低磷血症伴肌肉无力。,收治标准,（7）外科：术后高危患者，或需要血流动力学监测或机械通气等加强治疗的患者。（8）其他感染性休克伴血流动力学不稳定。需血流动力学
14、监测。治疗需要重症医学科水平的强化护理。环境损伤（光、溺水、低温/高温）。新疗法/试验性治疗有较高风险。,收治标准,3、客观指征（1）生命体征脉搏150次/分。收缩压120mmHg。呼吸频率35次/分。（2）实验室检查血清钠170mmol/L。血清钾7.0mmol/L。PaO27.7。血糖800mg/dl。血钙3.75mmol/L（15mg/dl）。药物或其他化学成分达中毒水平。引起血流动力学不稳定或意识障碍。,不属于ICU收治的范围,脑死亡患者 晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者 特殊传染性疾病者自然死亡濒死期精神病,ICU的管理,ICU的工作制度首诊负责制会诊制度临床用血制度三级医师查房制度疑难危重病、死亡讨论制度危重病人抢救制度知情同意制度医护人员值班、交接班制度患者出入登记制度消毒隔离制度院内感染控制制度抗菌药物合理使用制度实行高危技术操作授权许可制度,ICU的管理,ICU设备的安全与保障1.专人负责2.设备的使用情况记录3.设备定期检查、清点、保养及记录4.定期培训、考核并记录5.应急预案,ICU的感染控制及监测,ICU是医院感染易感人群和危险因素集中的场所，其感染发生的概率比其他科室均高。,1.人员要求,（1）衣物的更换：工作人员进入ICU前，必须先更衣、换鞋、戴好帽子和口罩。外出时必须加穿隔离衣，更换外出鞋。 所用衣、帽、口罩 应每日清洗，以保 持清洁。,
