1、全国侵袭性真菌监测网2011年CHIF NET药敏数据情况,CHIF-NET 2011研究概要,时间：2010-2011年 全国多中心酵母菌流行病学及药敏监测研究 为研究者发起研究，主要研究者徐英春教授 研究中心：21家 药敏测定方法：CLSI M44-A纸片扩散法 截至2011年已收集菌株1259株 与ARTEMIS研究主要区别： 仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株， 上呼吸道标本不予收集，排除定植部位的菌株,CHIFNET 研究中心,1259株菌株标本类型分布,科室分布,注：“其他病房”包括：妇科、儿科、皮肤科、五官科、VIP病房等,1259株酵母样真菌菌种分布,菌种分布血(497株)
2、,菌种分布引流液(156株),菌种分布脑脊液(87株),光滑念珠菌1%热带念珠菌4%,近平滑念珠菌1%隐球菌属1%,罗伦隐球菌9%白念珠菌13%新型隐球菌71%,药敏测定结果,研究结论,分离的酵母菌中，白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、新型隐球菌排在前5位在念珠菌血流感染中，近平滑念珠菌分离率居第2位氟康唑对白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌 保持高度敏感，耐药率分别为1.1%，1.9%和6% 氟康唑对光滑念珠菌的耐药率为16.5%，呈剂量依赖性敏感 氟康唑对新型隐球菌高度敏感，敏感率90.9%,近平滑念珠菌,近平滑念珠菌位居全球念珠菌血流感染第2位,全球最大规模的念珠菌血症
3、流调和药敏试验SENTRY(20082009)研究纳入2008-2009年的79个医学中心的1239名念珠菌血流感染患者,菌株分布(%),Pfaller MA et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010 Nov;68(3):278-83.,2008-2009,近平滑念珠菌的独特之处,作为非白念珠菌中的重要一员，近平滑念珠菌与其它非白念相比，死亡率相对较低,那么，近平滑念珠菌有一些什么样的独特之处呢？,近平滑念珠菌,在导管及其他植入装置中形成生物膜,易通过手部在院内传播,更易累及病情危重的新生儿,易于在全胃肠外营养液中生长,Trofa D et al. Cli
4、n Microbiol Rev.2008 Oct;21(4):606-25.,易于在全胃肠外营养液中生长,西班牙一项纳入72名侵袭性近平滑念珠菌感染患者的研究分析认为：近平滑念珠菌感染的前三位危险因素为：血管内导管置入(97%)、抗生素使用史(91%)以及胃肠外营养(54%)静脉输注的营养液中的高浓度的血糖可能更利于近平滑念珠菌的选择性生长另外，有研究表明，静脉营养液有助于生物膜的形成，生物膜更有利于近平滑念珠菌的生长,Almirante B et al. J Clin Microbiol.2006 May;44(5):1681-5.Trofa D et al. Clin Microbiol
5、Rev.2008 Oct;21(4):606-25.,近平滑念珠菌更易导致导管相关性BSI,可能是因为近平滑念珠菌比其它念珠菌更容易在导管和 其它植入装置的表面和腔内形成生物膜生物膜形成的菌种对抗真菌药物具有较强的耐药性近平滑念珠菌生物膜的形成在院内感染爆发的菌落中比散发的明显增多(P0.0005)所以临床上对于中心静脉置管等留置导管患者的真菌感染，需要特别注意更可能由近平滑念珠菌引起的导管相关性感染,Duncan M, et al., Emerging Infectious Diseases. 2004;10(6):1074-81.Trofa D et al. Clin Microbiol
6、Rev.2008 Oct;21(4):606-25.,2009IDSA念珠菌指南指出：近平滑念珠菌感染的发生常常与导管相关,近平滑念珠菌更易通过院内手传播引起感染,报告指出，近平滑是医务人员的手部最常检出的菌种：在1993-1995年间采集自美国NICU工作人员的2989份标本中，近平滑检出阳性率为19%2005年发表的一篇报道在巴西一家医院的21名NICU工作人员中，手部真菌阳性率为13名(62%),其中7名(53.8%)近平滑念珠菌为阳性,Saiman L et al. Pediatr Infect Dis J.2001 Dec;20(12):1119-24.Trofa D et al.
7、Clin Microbiol Rev.2008 Oct;21(4):606-25.,医务工作者的手是外源性近平滑念珠菌的主要传染媒介近平滑念珠菌是人类皮肤的正常菌种之一与手部存在定植的医务人员接触对患者来说可能是一种威胁,ARTEMIS中国:氟康唑对近平滑念珠菌始终保持低耐药率,Data on file.,2009 ARTEMIS中国研究结果：药敏测定方法：CLSI M44-A纸片扩散法中国研究中心(5家):复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、中科院北京协和医院、浙大附属第一医院、广州医学院第一附属医院,氟康唑对白念珠菌和近平滑念珠菌保持高度敏感,耐药率(%),棘白菌素的使用与近平滑念
8、珠菌血症发生呈正相关,Forrest GN et al. Journal of Infection 2008; 56:126-129.,回顾性调查分析：2002-2006年美国一家大型医疗中心念珠菌血症与抗真菌药物使用情况分析本研究结果：卡泊芬净的使用与近平滑念珠菌血症发生呈正相关,棘白菌素类药物对近平滑念珠菌敏感至耐药,2009版IDSA念珠菌病治疗指南：棘白菌素类药物对近平滑念珠菌S to R,S，敏感；SDD，剂量依赖敏感；R，耐药,Pappas PG, et al. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48:503-35.,对于由近平滑念珠菌引起的感染，推荐使用氟康
9、唑治疗,2009IDSA对于近平滑念珠菌感染的推荐,非粒缺,对于近平滑念珠菌引起的感染，氟康唑推荐作为初始治疗的选择,粒缺,念珠菌感染,2009IDSA,Pappas PG, et al. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48:503-35.,非中性粒细胞缺乏患者强烈推荐拔除静脉导管,非粒缺,中性粒细胞缺乏患者可考虑拔除静脉内导管,粒缺,是否拔管,光滑念珠菌,光滑念珠菌血流分离率与年龄正向相关,光滑占念珠菌属百分比(%),80,N=642,Pfaller MA et al. J Clin Microbiol.2009 Oct;47(10):3185-90.,2536名念
10、珠菌血症患者中，光滑念珠菌阳性为642名随着患者年龄的增加，光滑念珠菌血流定植发生率增加80岁年龄人群光滑念珠菌血症发生率最高，达到32%,老年患者光滑念珠菌对氟康唑耐药率减低,80,耐药性比例(%),Pfaller MA et al. J Clin Microbiol.2009 Oct;47(10):3185-90.,2536名念珠菌血症患者中，光滑念珠菌阳性为642名随着年龄的增加，光滑念珠菌对氟康唑的耐药性显著下降80岁人群对氟康唑的耐药性最低，只有5%，即敏感性达95%,患者数,1,4,6,25,32,80,146,141,128,79,SENTRY2008-2009,全球最大规模的念
11、珠菌血症流调和药敏试验SENTRY(20082009)研究纳入2008-2009年的79个医学中心的1239名念珠菌血流感染患者,Pfaller MA et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010 Nov;68(3):278-83.,光滑念珠菌耐药性数据-中青年患者,Pfaller MA et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010 Nov;68(3):278-83.,20-39年龄段患者n=18,40-59年龄段患者n=71,如果分年龄段来看光滑念珠菌对各类抗真菌药物的耐药性数据那么，20-39和40-59这两个年龄段的患者
12、的耐药性比例最高对棘白菌素类、三唑类都存在一定比例的耐药情况,耐药率(%),光滑念珠菌耐药性数据-老年患者及总体情况,Pfaller MA et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010 Nov;68(3):278-83.,60-79年龄段患者n=91,总体情况n=215,光滑念珠菌对不同的抗真菌药物均存在不同程度的耐药情况整体来看，光滑念珠菌对药物的耐药性与年龄呈负性相关关系,耐药率(%),光滑念珠菌耐药性与患者年龄负性相关的原因分析,这种光滑念珠菌随着患者年龄的增加而出现的耐药性减弱的原因还不明确，分析认为与中青年患者相比，尽管老年患者就医比例更高，但是他们
13、接受干细胞移植、器官移植或预防性抗真菌治疗的比例更低另外，光滑念珠菌的定植在老年患者更为常见：这种定植反映出了与暴露于药物相比较，念珠菌菌种分布的改变与年龄的关系更加密切,Pfaller MA et al. J Clin Microbiol.2009 Oct;47(10):3185-90.,中国CHIFNET研究,光滑念珠菌敏感性分析,2009-2010年全国多中心酵母菌流行病学及药敏监测研究药敏测定方法：CLSI M44-A纸片扩散法仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道标本不予收集，排除定植部位菌株,Data on file.,结论：对于氟康唑S-DD的光滑念珠菌，增加氟康唑剂量
14、可以获取更佳的疗效,CHIFNET研究2010,小 结,一系列研究得出关于光滑念珠菌的重要结论有：光滑念珠菌对不同的抗真菌药物均存在不同程度的耐药情况对唑类耐药的菌株也有可能对棘白菌素类耐药随着患者年龄的增加，光滑念珠菌的检出率显著地升高与检出率不同的是，随着患者年龄的增加，光滑念珠菌对抗真菌药物的耐药性减弱,抗真菌早期治疗的药物选择原则,除了要考虑不同部位真菌感染的流行病学因素外，抗菌药物要有效的控制感染，必须在感染部位达到有效的抗菌浓度决定药物组织浓度(即影像药物的分布)的因素包括药物血浆蛋白结合以及透过体内各种特殊屏障的能力此外，应根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药,8年制药理学教
15、材.第1版Dodds-Ashley ES, et al. Clin Infect Dis. 2006;43(suppl 1):S28-39.,临床诊断患者,抗真菌早期诊疗流程,对于尚未确定菌种或由于条件有限无法鉴定菌种的患者，早期治疗是抗真菌治疗的难点和重点尽早明确病原学诊断以及规范化应用抗真菌药物尤为重要,需要抗真菌早期治疗但尚未明确菌种,选用氟康唑,选用其他药物,有效,有效但不理想,无效,足量足疗程,增加药物剂量,鉴定结果菌株对氟康唑敏感,可降阶梯换用氟康唑,足量足疗程,换药,拟诊患者,“特殊使用”抗菌药物须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用,特殊使用：不良反应明显，不
16、宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵,限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用,遵循卫生部抗菌药物分级管理原则,2011年最新版抗菌药物分级管理目录/抗菌药物临床应用管理办法,氟康唑(静脉剂型),米卡芬净，卡泊芬净伏立康唑，两性霉素B，伊曲康唑(静脉剂型)泊沙康唑，阿尼芬净,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物,氟康唑被卫生部列为“非限制使用”类药物，临床医生可放心使用,氟康唑(口服剂型),Thank you!,
