1、1筋瘤（下肢静脉曲张）中医诊疗方案筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。 外科正宗云：“ 筋瘤者，坚而色紫， 垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。 ”筋瘤好发于下肢，相当于西医原发性下肢静脉曲张（简称 PLEVV）。其特点是：筋脉色紫，盘曲突起如蚯蚓状，形成团块，伴有患肢酸胀不适，病久可伴发湿疮、臁 疮。 是周围 血管疾病中最常见的病征。持久从事站立工作或体力劳动的人多发。早期少有症状，少数病人多在走路时下肢酸胀不适、有时晚间足踝有轻度水肿。后期可出现皮肤营养性变化或经久不愈的溃疡（俗称老烂腿），有时 也继发湿疹或出血。一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断 （参考中医外科
2、学（普通高等教育“十五” 国家级规划教材，中国中医药出版社，2007年）(1)好发 于负 重或长久站立工作者，或多次妊娠妇女。(2)多发 生于下肢的两小腿，青筋盘曲如索状，色带青紫，甚者状如蚯蚓，站立时明显。(3)自觉 下肢沉重作 胀，每至下午更为严重，待休息后胀痛减轻。(4)有的在 肿胀处 皮肤发红，灼热压痛等症状。(5)病程 长者，可有皮肤萎缩，颜色变黑，可伴发坠积性皮炎或慢性溃疡。2. 西医诊断（参照 临床血管外科学（张培华、蒋米尔主编， 科学出版社，2007年 以及实用中医周围血管病学( 陈淑长主编，人民 卫生出版社，22005年)）。（1）下肢静脉明显纡曲扩张，站立时更为明显。（2）
3、深静脉通畅试验显示深静脉通畅：大隐静脉瓣膜功能试验显示大隐静脉功能不全，可能有交通支静脉瓣膜功能不全。（3）光电容积描记，超声多普勒或静脉造影显示大隐静脉纡曲扩张，瓣膜功能不全，或同时有深静脉瓣膜功能不全。（4）可伴有色素沉着，溃疡，血栓性静脉炎、出血等并发症。（二）证候诊断 参照（参考中医外科学（普通高等教育“十五” 国家级规划教材，中国中医药出版社，2007年）劳倦伤气证：下肢青筋垒垒，盘曲成团，久站或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重，下肢肿胀，但平卧时症状减轻。常伴气短乏力，脘腹胀痛，腰酸。舌体胖大，质淡，苔薄，脉 细无力。 寒湿凝筋证：寒湿凝筋证：瘤体生长缓慢，皮色青紫，下肢轻度肿胀，喜
4、暖，伴有形寒肢冷。口淡不渴，小便清长。舌淡，苔白 腻，脉弦 细外伤瘀滞证：青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛；舌有瘀点，脉细涩 。（三）鉴别诊断1、中医鉴别诊断：与血瘤相鉴别：后者常在出生时即被发现，随年龄长大表面皮色正常或成暗红或呈紫蓝色，形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管。2、西医鉴别诊断： 本病需与下肢深静脉血栓形成相鉴别，后者常因手术、长期卧床、妊娠3等原因导致下肢静脉血栓形成，初期表现在肢体肿胀，疼痛，浅静脉曲张等，后期可出现足靴区溃疡等，结合相关彩超、血管造影等检查可以鉴别。（四）分型1、单纯大隐静脉曲张2、大隐静脉，小隐静脉混合曲张3、大隐静脉曲张合并深静脉瓣膜功
5、能不全二、治疗方案（一）中医辨证论治1、劳倦伤气证：治法：补中益气，活血舒筋推荐方药：补中益气汤加减药物：黄芪15g、人参15g、白术10g、炙甘草 15g、当归10g、陈皮6g、升麻6g、柴胡12g 、生姜 9片、大枣6枚。2、寒湿凝筋证： 治法：暖肝散寒，益气通脉推荐方药：暖肝煎合当归四逆汤加减药物：当归12g、枸杞9g、沉香3g、肉桂 6g、乌药6g、小茴香6g、茯苓 6g。桂枝9g、细 辛3g、白芍9g、 炙 甘草6g、通草 6g、大枣8枚。3、外伤瘀滞证： 治法：活血化瘀，和营消肿推荐方药：活血散瘀汤加减药物：当归12g、赤芍12g、桃仁12g、川芎 12g、苏木12g、丹皮12g、
6、枳壳12g、瓜蒌仁 12g、酒大黄18g、 槟榔9g。4（二）辨证运用中成药1、口服制剂：迈之灵，地奥司明，劳倦伤气者配补中益气丸，外伤瘀滞者配活血通脉胶囊。2、静脉制剂：劳倦伤气证者用复方丹参20ml 或黄芪注射液20ml 加250ml液体静点；寒湿凝筋型者可用血栓通lOml 加250ml 液体静点。（三）非手术治疗适应证：1、症状轻微又不愿手术；2、妊娠期发病分娩后症状有可能减轻；3、手术耐受力极差者。平时穿弹力袜或缚弹力绷带压迫，避免久站、久坐，间歇抬高患肢。（四）硬化剂注射，压迫疗法利用硬化剂注入排空的曲张静脉后引起炎症反应使之闭塞。也可作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。（五）手
7、术治疗1、大隐静脉或小隐静脉高位结扎术2、主干及曲张静脉剥脱术3、交通静脉结扎术4、腔内激光微创治疗术（六）外治法1、无溃疡者：（1）抬高患肢30，避免长期站立和负重。（2）适当加强下肢锻炼，自制静脉操配合按摩以促进气血流通，改善症5状。（3）下地走路穿弹力袜或缚弹力绷带压迫。（4）使用梯度压力循环驱动治疗仪以促进血液回流。2、有溃疡者：（1）局部红肿，溃破渗出较多者，用洗药：可用马齿苋60g、黄柏20g、大青叶30g煎水湿敷，日3-4次，或用雷夫怒尔溶液湿敷治 疗；（2）局部红肿，渗液量少者，宜用金黄膏薄敷，日1次。后期久不收口者，腐肉已脱，有新鲜肉芽者，少量渗出者，用康复新或生肌散外盖生肌
8、玉红膏治疗。（3）周围不红不肿者，用冲和膏外敷，周围伴有湿疹者用氧化锌软膏、炉甘石洗剂、蜈黛软膏调敷。 （七）术后用药1、抗生素应用：一般预防性应用1-3天。2、消肿药物：改善微循环，减轻肢体肿胀：迈之灵，地奥司明，或静滴七叶皂苷钠针。3、中药应用：促进患肢肿胀消退，防止深静脉血栓形成。以活血消肿，祛瘀止痛为主。方药：活血通脉汤丹参、鸡血藤、生黄芪各25g、公英 20g、赤芍、天葵子、花粉、地丁各10、制乳香、制没药各3g。（八）并发症及其处理1、血栓性静脉炎：抗菌素及局部热敷。2、溃疡形成：较浅溃疡：创面湿敷，抬高患肢。较大或较深溃疡：必要时6做清创植皮。3、曲张静脉破裂出血：抬高患肢，局部
9、加压包扎。（九）护理 1、常规护理（1）卧位：卧床休息，抬高患肢 30，促进下肢静脉血液回流。避免站立过久，穿弹 力袜。（2）皮肤护理：避免肢体碰伤、刺伤或擦伤，防止曲张静脉破裂引起大出血。1）小腿皮肤有慢性炎症或皮炎者，遵医嘱应用抗生素或局部外敷消炎药物。2）并发小腿溃疡者，术前加强换药，局部包扎，术前 2-3 天用 70%乙醇擦拭周围皮肤，每日 1-2 次。（3）病情观察：观察患肢有无酸胀、疼痛、乏力等不适；观察小腿有无色素沉着、皮疹、溃疡等改 变。（4）饮食护理：低盐低脂清淡易消化饮食，慎食生冷、辛辣油腻食物，忌烟酒，多食新鲜蔬菜水果、豆制品。1）劳倦伤气证宜少食多餐温补食物，如洋葱、羊
10、肉。2）寒凝筋瘀证宜食益气活血、化瘀通经之品。如桃仁糊，当归、黄芪煲牛肉汤。3）外伤瘀滞证饮食宜活血化瘀之品。（5）情志护理向患者解释疼痛原因及缓解疼痛的方法，告知病人术后疼痛是暂时的，缓解病人忧虑与担心。7（6）围手术期护理1）术前严格备皮：术前沐浴，修剪指甲，备皮需按患侧腹股沟手术备皮范围及同侧整个下肢，直达足趾。注意清洗肛门及会阴部。2）术后使用弹力绷带：术后弹力绷带包扎不宜过紧，若因绷带过紧引起患肢疼痛，应及时松开弹力绷带重新包扎。3）术后病情观察术后 24 小时内注意观察生命体征、切口有无渗血，患肢有无肿胀、疼痛，远端肢体的感觉、温度、 颜色、运动等情况。4）并发症护理1、感染：术前
11、严格备皮，保持切口敷料清洁干燥，术后遵医嘱应用抗生素，观察患者体温波动情况，发现异常及时告知医生。2、血栓性静脉炎：指导患者术后做患肢足背伸屈运动，发现患肢肿胀明显、疼痛加剧时，立即告知医生，遵医嘱 应用溶栓药物。三、疗效评定标准1、治愈：创口一期甲级愈合，症状消失，无不适并发症出现。2、好转：创口一期愈合，症状减轻或有轻度肢体麻木，疼痛等并发症，经治疗消失者。3、未愈：未达到上述标准者。四、难点分析 筋瘤诊断较为容易，治疗难点表现在三个方面：1、术后患肢肿胀、皮肤麻木；2.并发症处理：血栓性静脉炎、溃疡形成、湿疹；3、预防术后深静脉血栓形成。解决方案：1、进一步完善EVLT 治疗 下肢静脉曲
12、张技术，并 联合中药辨证治疗，使其广泛应用。2、研究 EVLT治 疗下肢静脉曲张伴有交通支瓣8膜功能不全并发小腿溃疡的操作技术规范，更有效地改善下肢静脉溃疡情况，缩短溃疡愈合时间，减轻痛苦。 3、开展多 样化手术方式，满足临床需求。4、充分发挥中医药优势，尤其重视中医外治法（如洗剂、膏剂、散剂等）在筋瘤并发症湿疹、淤积性皮炎、臁疮中的应用。4、研究开展非药物疗法（针灸、推拿等），充分发挥非药物疗法作用。五、疗效分析在筋瘤患者中中气下陷型与寒湿凝筋型仍为临床多发证型，因外伤所致瘀滞型患者也存在。且住院病人大多为下肢静脉明显纡曲扩张较重，有明显临床症状，少数病人甚至出现皮肤湿疹，溃破，皮肤坏死，或
13、出现血栓形成，疼痛难 忍才来就医。产生这种情况的原因可能与现代生活水平与生活方式的改变以及病人的重视程度不足有关，亦与发病年龄密切相关，启示我们在今后对该病的防治工作中要重视这三个证型，并且加大对本病的知识普及宣传力度；同时要严格把握手术适应症及手术指征。还可以看出根据治疗方案执行，可以取得满意的临床疗效。筋瘤的治疗一般以 14 天为一个疗程，病情较重者多采用手术治疗，如配合中药， 术后恢复时间更短，疗效更佳。 临 床中可以看出筋瘤各型患者服用，服用 3-7 剂者最多，服用 14 剂者亦较少。 临床观察结果与方案预期相符。肠结（肠梗阻）中医诊疗方案9肠结，多因腹部手术损伤，或实邪内结，使肠体活
14、动异常而搏结不通，气机阻塞所致。以腹痛、呕吐、腹胀、便秘为 主要表现的内脏痹病类疾病（国标 1997中医临床诊疗术语疾病部分内科 脾系病类）。肠结之病名，首见于张锡纯医学衷中参西录。相当于西医中的肠梗阻。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，诊断困难，发展快、病情重，常需急症处置。仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率仍达 lO%左右。因引起肠梗阻的病因较复杂，本规范中所涉及内容仅限于粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、 单纯性肠梗阻、肠套叠等内容。 绞 窄性肠梗阻、嵌顿性肠梗阻、肠蛔虫堵塞、腹外疝梗阻、肠扭转、小 肠及结肠肿 瘤不在本规范之内。一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断
15、 参照中医急诊学（普通高等教育“十五” 国家级规划教材，中国中医药出版社，2007 年）。(1)主要症状：不同程度和性质的腹痛，腹胀，呕吐，排气排便减少或停止。(2)影像学 检查 ：立体腹部平片或腹部 CT 扫描可见小肠、结肠充气扩张，可见液平面。具备 2 个主症以上，结合影像学检查结果即可确诊。本病可见任何年龄段，以术后、年老体弱者多见，常反复发作，难以根治。2、西医诊断 参照临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006 年），外科学（卫生部“ 十一五”规划教材. 第七版，人民卫生出版社，2008 年）。10(1)临床表 现 ：腹痛，呕吐，腹胀，排便排气停止。(2)腹部
16、体征：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀；单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和肌紧张，少数病员可触及包块。当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音；绞痛发作时，肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。麻痹性肠粳阻时， 则肠鸣音减弱或消失。低位梗阻时直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤，极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。(3)辅助 检查X 线检查：在梗阻发生 4-6 小时后即可出现变化，可见到有充气的小肠肠袢，而结肠 内气体减少或消失。空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“ 鱼骨刺” 样。化验检查：肠梗阻由于失水、血液浓缩，白细胞计数，血红蛋白、红细胞压积均有增高，尿比重也增多，晚期由于出现代谢性酸中毒，血 PH 值及二氧化碳结合力下降，严重的呕吐出现低钾血症。血常规：血白细胞计数增高一般在 10109/L 以上，绞窄性肠梗阻常在 15l09/L 以上，中性白 细胞增加。血清二氧化碳结合力测定：当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力可以降低。血清电 解质测定：可出现低钾、低氯和低钠血症。 （二）症候诊断气滞血瘀证：气滞为主者，证见脘胀闷或痛，攻窜不定，痛引少腹，得嗳气则胀痛稍减，舌苔薄，脉弦；以血瘀为主者，则痛势较剧，痛处不移，舌质青紫，脉弦或涩。里热内结证：患者腹痛拒按，大便秘结，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉象洪数。
