1、围绝经期及其后激素补充治疗,江苏省人民医院王 美 莲,围绝经及其后激素补充治疗,概念： 闭经 围绝经期 绝经（人工、自然） 绝经早期 绝经后期,围绝经及其后激素补充治疗,围绝经期综合征：卵巢功能下降性激素分泌减少一系列躯体、精神、心理症状,围绝经及其后激素补充治疗,围绝经期综合征临床表现：1、月经紊乱2、血管舒缩症状3、精神神经症状4、泌尿生殖道症状5、心血管疾病6、骨质疏松,围绝经及其后激素补充治疗,简介：百年前：卵巢、胎盘4060年代：ERT7090年代：HRT近几年：HT,HRT的操作常规,雌激素的作用改善更年期症状防治骨质疏松泌尿生殖道防止血脂升高保护心血管防止老年性痴呆其它（结肠癌发
2、病率下降、口腔健康）,HRT的操作常规,诊断询问：现病史、过去史、家族史、月经史查体：乳腺、妇检（轻柔）辅助检查：E240IU/L盆腔超声：子宫、附件、宫内膜宫颈刮片,HRT的操作常规,决策HRT适应证HRT禁忌证及相对禁忌证患者是否理解、接受,HRT的操作常规,用药途径口服：多口服，睡眠欠佳优选使用简便、升高HDL、有首过效应，剂量大经皮：胆结石、高血压、糖尿病、栓塞史无首过效应、稳定、有皮肤反应， HDL改善小经阴道：量小，局部起效快无明显全身效应,HRT的操作常规,雌激素的分类天然雌激素雌二醇（E2）雌酮（E1）雌三醇（E3）结合马雌激素合成已烯雌酚（DES）乙炔雌二醇（EE）乙炔雌二醇
3、三甲醚乙炔雌三醇环戊醚（维尼安）,HRT的操作常规,激素常用途径、剂型、剂量与相应E2水平,HRT的操作常规,性激素使用模式单用雌激素单用孕激素合用雌、孕激素合用雌、雄激素合用雌、孕、雄激素,HRT治疗方案,周期疗法：年轻，绝经早期，愿意周期出血周期序贯 * * * * * * * * * * * E（14天） EP（11天）周期联合 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * EP（25天）,HRT治疗方案,连续疗法：年龄较大，绝经晚期，不愿意周期出血连续联合 . * * * * * * * * * * * * * * * * * *
4、* * * * * * * 从第一天开始：EP连续序贯 . * * * * * * * * * * * * * *. E（14天） EP(14天）,HRT的操作常规,剂量最低有效剂量E2血浓度80pg/ml临床表现临床科学研究,HRT的操作常规,推荐药物：天然结合型雌激素上市最早 1942年临床研究文献最多 3500篇，应用广泛天然结合型：安全，有效剂型倍美力 任何治疗方案（0.625mg 0.3mg ）倍美安 连续 /周期 联合（ 0.625mg CEE+2.5mgMPA）倍美盈 连续 /周期 序贯（ 0.625mg CEE+5mgMPA后14天）倍美力软膏 14g/支 阴道给药 12g /
5、天,HRT的操作常规,其它经济方便程度便于记忆患者喜好,HRT的操作常规,监测与随诊一般初用后48周随诊：了解反应，进行调整，解释无特殊反应者612个月随访一次：乳房、盆腔、宫颈刮片有特殊反应者随诊,HRT的操作常规,安全指标1015年者，RR 1.21.4使用者总死亡率未使用者用药者：情绪好、睡眠好、皮肤弹性好、体重增加不用者（体重增加510kg）,HRT的操作常规,HRT慎用情况子宫肌瘤、子宫内膜异位症高血压、糖尿病、血脂异常静脉曲张、血管栓塞史胆囊疾病、偏头痛、哮喘、癫痫（有人用了变好）乳癌家族史子宫内膜增生过长,HRT的操作常规,HRT的禁忌证雌激素依赖性肿瘤：乳癌、子宫内膜癌、黑色素
6、瘤原因不明的阴道出血严重肝肾疾病6个月内患血栓栓塞性疾病（深部）结缔组织病,HRT的操作常规,出血的处理方法进行解释，让病人放心用药前半周期出血者，调整用药，如：增加雌激素剂量或降低E剂量用药后半周期出血者，停药或增加孕激素剂量2/3的妇女一年后停止出血选用周期疗法测子宫内膜厚度，必要时诊刮,HRT的操作常规,HRT原则安全、有效、个体化不轻易用药 不轻易停药,雌激素缺乏导致泌尿生殖道的变化,雌激素缺乏：阴道上皮变薄、萎缩,绝经后解剖生理的变化,绝经-雌激素缺乏,阴道粘膜萎缩尿道粘膜萎缩，尿道管腔增宽，同时盆底张力下降膀胱粘膜萎缩尿道周围结缔组织胶原蛋白减少尿道平滑肌对-肾上腺素刺激的敏感性降
7、低尿道管腔增宽,张力性尿失禁,上行性感染机会增加,育龄期的阴道菌落情况,雌激素阴道表皮细胞糖原乳酸杆菌乳酸pH酸性阴道屏障,+,绝经后的阴道菌落情况,雌激素阴道表皮细胞糖原乳作杆菌乳酸pH阴道/尿道：内（外）菌易于入侵,绝经后泌尿生殖道萎缩症状,50,40,30,20,10,生殖道症状,尿道症状,48%,29.2%,13%,( ),发病率%,阴道干燥+瘙痒,性交不快+疼痛,阴道炎,分泌物血性增多,尿急,尿频,夜尿,复发性尿道感染,阴道症状,性生活问题,尿道症状,绝经后妇女常同时存在尿道和生殖道症状,85%的绝经妇女有泌尿生殖道萎缩症状，但80%没有告诉医生44%绝经妇女报告阴道干燥引起性生活问
8、题，而绝经前仅为14%发生率随年龄增加而增加，大约在75岁以上的妇女其发生率增加至66%。泌尿生殖道感染已成为困扰绝经后妇女的常见病，发生率高于20%,Barlow DH, Samsioe G et,补充雌激素对改善泌尿生殖道和性症状,有益（ A级临床推荐）局部用 如倍美力软膏长期用 起效后减少至维持量或隔日用尚无明确说明低剂量长期用是否有风险某些口服药物对泌尿生殖道有选择性作用,局部问题局部治疗,结合雌激素软膏治疗萎缩性阴道炎,结合雌激素软膏治疗绝经后萎缩性阴道炎的临床观察杨欣 郑淑蓉 白文佩 李辉 北京医科大学第一医院,研究对象31例绝经后的妇女，无使用雌激素禁忌，近3个月未用过激素类药物
9、。 平均年龄： 56.84.5岁平均绝经年龄：47.65岁。平均绝经年限7.474.56年,药物和给药途径患者使用每克0.625mg的CE 阴道软膏，用放置器放入阴道，每日一次，每次一克，临睡前使用，连续用21天。药品由美国惠氏药厂生产。,用药前后症状改善情况,%,*,*,*0.001,例数 用药前 用药后 FSH(mlU/mL) 31 83.4222.60 61.6622.62 0.001E2(nmol/L) 31 0.0160.011 0.0830.112 0.05内膜厚度(mm) 1.590.91 2.442.42 0.05,体重和子宫内膜厚度用药前后的情况,子宫内膜无明显变化，短期使用
10、可以不加孕激素,指标 用药前 用药后 P值Cr(mol/L)87.821.3 84.820.7 0.05ALT(IU)21.49.9 19.49.6 0.05TC(mmol/L)5.030.98 5.060.95 0.05TG(mmol/L)1.160.49 1.240.60 0.05HDL(mmol/L)1.560.43 1.600.51 0.05LDL(mmol/L) 3.011.04 3.05 0.89 0.05,各项实验室指标在用药前后的情况,对血脂及肝肾功能无影响，适用于轻度肝功异常者,结 论,CE软膏治疗绝经后萎缩性阴道炎的效果明显无肝脏首过效应阴道用药/口服用药：2.5mg（药膏
11、4.0）/0.625mgCE软膏对子宫内膜无明显影响，短期使用不引起子宫内膜增生，不需加用孕激素CE软膏无明显副作用，短期使用对体重、肝肾功能、血脂无明显影响,使用适宜人群的建议,对绝经时间稍长，更年期潮热不明显泌尿生殖系统症状影响生活质量对长期使用雌激素有顾虑可间断使用,阴道使用雌激素治疗绝经后妇女反复泌尿系统感染的初步观察,研究对象绝经后的妇女45例CE软膏组：30例抗生素组：15例就诊前6个月内泌尿系感染：1次无HRT禁忌症,3个月内未用激素,药物和给药途径CE软膏组：CE 软膏 0.5g/d X 2W CE 软膏 0.5g/ 2/W X10W 抗生素组：氟嗪酸 0.3g/d X 7d/
12、月 X 3月,资料与方法,临床疗效,用药期间结合雌激素组（2/27），抗生素组（12/15）发生泌尿系统感染，p0.001因感染口服氟嗪酸天数1.490.2/16.03.4天，p5mm，做孕激素撤退,剂量: 原则上阴道症状改善停药.间断性重复局部用药,不用孕激素对抗无长期局部用药经验.遇到少数局部过敏,用药1-2次发现阴道肿胀,不适,停药2-3天消失,其他方面的应用绝经后妇女异常细胞学ASCCP2001,绝经后ASCUS LSIL,有萎缩、无雌激素治疗的禁忌证,阴道内雌激素治疗一周后复查,绝经早期开始（预防疾病）明确的适应证和禁忌证最低有效剂量局部问题局部治疗个体化加强安全性监测,HT的原则,China Medical Society, Menopause branch,HT的未来,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,子宫内膜癌,WHI,激素的应用,ET,HRT,新起点,Thank You,
